scientific-journal-articles

Αρχική σελίδα περιοδικού C.V.P. Φαρμακοοικονομίας

Σύντομη βιογραφία της συγγραφέως

 

Κριτικές του άρθρου

vipapharm-greek

ISSN: 2241-4681

Ημερομηνία έκδοσης: Αθήνα 23 Μαρτίου 2020

linep5

Εργασία στα Οικονομικά της Υγείας και Χρηματοοικονομικό Μάνατζμεντ Υπηρεσιών Υγείας

Καρέλη Αικατερίνη

Δρ. Ξένος Παναγιώτης, Καθηγητής Frederick University

Δρ. Χαραλάμπους Γεώργιος, Καθηγητής Frederick University

Δρ. Σκίτσου Αλεξάνδρα, Καθηγήτρια Frederick University

line

Study in Economy’s Health and Financial Management of Health Services

Kareli. A

Dr. Xenos Panagiotis, Professor Frederick University

Dr. Charalampous George, Professor Frederick University

Dr. Skitsou Alexandra, Professor Frederick University

 

  line

Abstract

The methodology of cost – effectiveness analysis, of cost – utility analysis through the cost – benefit analysis, are appropriate methods for benchmarking between two medical interventions. In this study, the compensation’s decision has been made with criterion the benefit of society, that includes also the financial stability of the health system of our country.

It appears that the comparative methods of financial evaluation that analyze the cost – effectiveness relationships in the health sector, are based, apart from the economic and on social – moral criteria, in their attempt to suggest ways to contain health cost as it does with our work study.

line

Περίληψη

Η μεθοδολογία οικονομικής ανάλυσης του κόστους – αποτελεσματικότητας, κόστους χρησιμότητας μέσω της ανάλυσης κόστους οφέλους, είναι ενδεδειγμένες μέθοδοι για την συγκριτική επιλογή ανάμεσα σε δύο παρεμβάσεις ιατρικές. Στη συγκεκριμένη μελέτη,  η λήψη απόφασης αποζημίωσης έγινε με κριτήριο την ωφέλεια  της κοινωνίας, το οποίο περιλαμβάνει και την οικονομική σταθερότητα  του συστήματος  υγείας της χώρας  μας. 

Διαφαίνεται ότι οι συγκριτικές μέθοδοι οικονομικής αξιολόγησης  που αναλύουν τις σχέσεις κόστους αποτελεσματικότητας στον υγειονομικό τομέα, στηρίζονται, εκτός από τα οικονομικά και σε κοινωνικά – ηθικά κριτήρια, στην προσπάθειά τους να υποδείξουν τρόπους συγκράτησης υγειονομικών εξόδων, όπως συμβαίνει με την μελέτη  της εργασίας μας.

line

Εισαγωγή

«Η εισαγωγή της οικονομικής αξιολόγησης  στην υγεία οφείλεται κυρίως στην συνειδητοποίηση ότι οι πόροι  δεν είναι ανεξάντλητοι. Σύμφωνα με τον μελετητή David Elly , οι ιατρικές παρεμβάσεις έχουν κόστος, οι άνθρωποι δεν είναι πάμπλουτοι και οι προϋπολογισμοί των προγραμμάτων  υγείας είναι περιορισμένοι. Έτσι, για κάθε υπηρεσία υγείας 1 δολαρίου που καταναλώνεται πληρώνεται 1 δολάριο». 1

Από την ανάλυση που προηγήθηκε διαφαίνεται ότι η κυρίαρχη θεραπεία σήμερα για τον καρκίνο του προστάτη είναι η παρακάτω: «μεταστατικός καρκίνος προστάτη (μ+), ορμονικός αποκλεισμός –φαρμακευτικός Lhrh ανάλογα-συνθετικά πεπτίδια της υποθαλαμικής Lhrh, όπως :γοναδορελίνη, λεουπρορελίνη, αντιανδρογόνα: Mη στεροειδή βικαλουταμίδη, νιλουταμίδη, φλουταμίδη & τα στεροειδή αντιανδρογόνα.

Συνδυαστικές θεραπείες  σε μεταστατικό  καρκίνο προστάτη

Ορμονικός αποκλεισμός-χειρουργικός (υποκάψια ορχεκτομή)

Μεταστατικός ευνουχοάντοχος καρκίνος προστάτη (δεν καταστέλλεται από τον ορμονικό αποκλεισμό)

Θεραπεία πρώτης γραμμής:

Θεραπεία δεύτερης γραμμής :

Θεραπεία κατά των οστικών μεταστάσεων

·         RANK-LIGAND»2

Στο πεδίο της ανοσοθεραπείας τα αποτελέσματα  είναι ενθαρρυντικά αλλά όχι βέβαια αυτή τη στιγμή και αφορούν το μεταστατικό στάδιο της νόσου.

«Ο καρκίνος του προστάτη είναι μια σύνθετη νόσος , στην οποία θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλές πλευρές σχετικά με τη νόσο αυτή κάθε αυτή, καθώς και τον ασθενή , πριν ληφθούν αποφάσεις που αφορούν τη διαγνωστική προσέγγιση , τη θεραπεία και την παρακολούθηση».3Από τη χρησιμοποίηση  των 2 μεθόδων  οικονομικής ανάλυσης για τον καρκίνο του προστάτη ,  της κυρίαρχης  και της νέας θεραπείας- ανοσοθεραπείας, υπερέχει η μεθοδολογία του κόστους αποτελέσματος ,  με κριτήριο το γεγονός «ότι κάθε απόφαση για την υγεία έχει και άλλες οικονομικές και κοινωνικές επιδράσεις όχι μόνο στο άτομο που κάνει χρήση της υπηρεσίας υγείας αλλά και σε όλο το κοινωνικό σύνολο.»4

Τα αποτελέσματα της μη αποζημίωσης της νέας  θεραπείας  αφορούν τη δεδομένη χρονική περίοδο και λαμβάνονται  υπόψη ιατρικά δευτερογενή  αποτελέσματα.

Τα έξοδα που σχετίζονται με τον προστάτη κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά τη θεραπεία   της ριζικής προστατεκτομής ως κυρίαρχη ήταν 12,184 δολάρια , μετά από 6 μήνες το μέσο ετήσιο κόστος ήταν 2418 δολάρια . Το ετήσιο κόστος είναι 6707 δολάρια από τα χαμηλότερα μεταξύ των μεθόδων αρχικής θεραπείας.

«Καρκίνος προστάτη –Εντοπισμένος χωρίς μεταστάσεις

( ΣΤΑΔΙΟ: T1-T2)

Αναφέρονται και εναλλακτικές θεραπείες όπως hifu, cryoablation…αλλά είναι ακόμα πειραματικές

Καρκίνος προστάτη –τοπικά προχωρημένη νόσος

( ΣΤΑΔΙΟ Τ3Ν0Μ0, Τ3Ν+ΜΟ)

Ο κίνδυνος και η ηλικία σχετίζονται σημαντικά με την αρχική επιλογή της θεραπείας. «Η ποιότητα ζωής είναι σταθερή στους άνδρες ασθενείς που έχουν υποστεί ριζική προστατεκτομή»  σύμφωνα με τους παρακάτω πίνακες 1,2.6

 

Πίνακας 1:  Σύγκριση αποτελεσμάτων μεταξύ ριζικής προστατεκτομής και ακτινοθεραπείας

 

http://www.poulakis-urology.com/da-vinci-ourologikes-epembaseis

 

 

 

Πίνακας 2 : Σύγκριση αποτελεσμάτων μεταξύ davinci και λαπαροσκοπικής

 

 

http://www.poulakis-urology.com/da-vinci-ourologikes-epembaseis

 

«Η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας της ανοσοθεραπείας σε πρώτη και δεύτερη κατηγορίας νέας θεραπευτικής προσέγγισης, συντελείται δια μέσω χρησιμοποίησης της μεθοδολογίας της οικονομικής ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας, μεταξύ των υφιστάμενων  θεραπειών  σε χρονικό πλαίσιο της σύγκρισης , το οποίο ισοδυναμεί με τα έτη ζωής που προσδοκούν να ζήσουν οι άρρωστοι αυτοί.»1

«Το ΝICE θέτει ως βασικό κατώφλι τις 30.000GBP/QALYή 33,624 .75 ευρώ αντίστοιχα προκειμένου να θεωρηθεί μια παρέμβαση αποτελεσματική. Ωστόσο για τις θεραπείες στο τέλος της ζωής, όπως αυτή που εξετάζουμε στην εργασία μας, οι επιτροπές αξιολόγησης του NICE προτείνουν θεραπείες  με κόστος ανά QALYπάνω από το συνηθισμένο ανώτατο όριο των $ 30.000, κάπου γύρω στις $ 50.000 . Με δεδομένο ότι οι $ 50.000 /QALY (56.110,43 Ευρώ) λαμβάνονται ως το κατώφλι για αυτές τις θεραπείες»1 , η νέα παρέμβαση δεν γνωρίζουμε αν θα δύναται να επιλεχθεί  τη δεδομένη χρονική περίοδο. Για την κρίση  των πιθανών αποτελεσμάτων που αφορούν την ανοσοθεραπεία, δύναται να χρησιμοποιηθεί «ανάλυση ευαισθησίας».1

 

line

 

Κύριο μέρος της εργασίας

(i)                 «Η ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας αποτελεί τεχνική  σύγκρισης του καθαρού χρηματικού κόστους μιας θεραπευτικής παρέμβασης με κάποια μονάδα μέτρησης κλινικού αποτελέσματος ή αποτελεσματικότητας, όπως είναι τα ποσοστά θνητότητας ή έτη ζωής».4

«Η μέθοδος ανάλυσης κόστους - αποτελεσματικότητας επιτρέπει  την αξιολόγηση   επενδυτικών προγραμμάτων, εκτιμώντας το κόστος σε χρηματικές μονάδες , ενώ τα οφέλη σε φυσικούς όρους  και έτσι μετρούνται σε φυσικές  μονάδες  τα αποτελέσματα. Με τον τρόπο αυτό η αποτελεσματικότητα εκφράζεται σε κόστος ανά μονάδα αποτελέσματος. Ο δείκτης  κόστους αποτελεσματικότητας (ΙCER- Incremental Cost - Effectiveness Ratio) μετρά το πρόσθετο κόστος που απαιτείται για μια επιπλέον φυσική μονάδα αποτελέσματος  μετά από σύγκριση δύο θεραπευτικών μεθόδων».7

Στην «μέθοδο της ανάλυσης κόστους χρησιμότητας - Ποιοτικά Προσαρμοσμένα έτη ζωής (QALYS), η υγεία θεωρείται κυρίως συνάρτηση δύο συντελεστών της διάρκειας ζωής και της ποιότητας ζωής. Τα αποτελέσματα   μιας ιατρικής παρέμβασης μπορεί να εκτιμηθούν βάσει αυτών των διαστάσεων».7

«Η CUA μετρά το κόστος της βελτίωσης /επιμήκυνσης της  ζωής και για την ανάλυση κόστους - χρησιμότητας μπορούν να χρησιμοποιηθούν στοιχεία που αφορούν μόνο τελικές εκβάσεις (π.χ. κερδισμένες ζωές) και όχι οι ενδιάμεσες εκροές (π.χ. αριθμός διαγνωστικών εξετάσεων ), που  δεν προσφέρουν στην CUAδεδομένα που να μπορούν να εκφραστούν σε κάποια κατάλληλη μονάδα μέτρησης».4

Τα δεδομένα που αφορούν τον υπολογισμό του κόστους και της αποτελεσματικότητας , δεδομένου ότι «τα κόστη  και τα οφέλη επηρεάζουν   τις ιατρικές αποφάσεις από την πλευρά ενός  φορέα χάραξης πολιτικής υγείας , ο οποίος προσπαθεί να κάνει συνειδητές επιλογές όσον αφορά την παραγωγή  και την κατανομή των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης»4, προκύπτουν από την «ανάλυση του προσδιορισμού του κόστους , του  «κόστους οφέλους» και της «αποδοτικότητας» 6 της νέας θεραπείας σε σχέση με την κυριαρχούσα  θεραπεία του καρκίνου, του προστάτη προκειμένου αυτά να ληφθούν  υπόψη   σύμφωνα με την έννοια της προεξόφλησης, την νομισματική αξία της ζωής χρησιμοποιώντας μεθόδους , όπως το ανθρώπινο κεφάλαιο και την επιθυμία του καταναλωτή να πληρώνει».6

«Το συνολικό κόστος  που επιβάλλεται σε μια κοινωνία από την ιατρική πάθηση» εδώ του καρκίνου του προστάτη , περιλαμβάνει «ως συνιστώσες

                                  i.            τα άμεσα κόστη ιατρικής περίθαλψης

                                ii.            τα άμεσα κόστη μη ιατρικής περίθαλψης

                              iii.            τα έμμεσα κόστη που αποτελούνται αρχικά από τα κόστη που συνδέονται με τον χρόνο που απαιτείται για την εφαρμογή της θεραπείας

Ο αγοραστής  υπηρεσιών υγείας, όπως εδώ το Υ.Υ. , προκειμένου να αξιολογήσει «την εκτίμηση   του κόστους και την οπτική της ανάλυσής του»7 λειτουργεί «ως ερευνητής »7.     «Όταν ο ερευνητής επιχειρεί να  συμπεριλάβει όλες τις δυνατές συνέπειες  αναφερόμαστε στην κοινωνική προοπτική».8 «Αυτή  περιλαμβάνει τις εξής επιβαρύνσεις»

Πίνακας1: οπτική της ανάλυσης και προσδιορισμός του κόστους

Πεδίο οπτικής της ανάλυσης    Προσδιορισμός κόστους (των οικονομικών)

                                                                                               επιπτώσεων                      

Κοινωνία Όλα τα είδη ιατρικού και μη ιατρικού κόστους Απώλειες παραγωγής και                                                                                            παραγωγικότητας Αόρατο κρυφό κόστος

Κοινωνική Ασφάλιση ή Επιβαρύνσεις σχετικές με την  αποζημίωση των προμηθευτών
  και χρηστών                                                                                   

Ιδιωτική ασφάλιση

 

Μονάδες Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Διάφορα είδη μεταβλητού κόστους,  τα οποία επιδρούν στη δαπάνη περίθαλψης

Ασθενής Όλα τα είδη κόστους με έμφαση στις Ίδιες πληρωμές και την απώλεια

παραγωγικότητας

Εργοδότης- Επιχείρηση Επιβαρύνσεις σχετικές με το κόστος  της ασφάλισης   και την απώλεια  παραγωγικότητας

 

 

 

Ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας εναλλακτικών πολιτικών για τον καρκίνο Τραχήλου, ως προς ένα από τα «κύρια κριτήρια διάκρισης του Κόστους»8 σχετικά με «τον τρόπο Ενσωμάτωσης των Στοιχείων αυτού στην παραγωγή»7.Με λίγα λόγια, «μπορεί να γίνει αυτοτελής κοστολόγηση με την συμπερίληψη, στο κλινικό  Επίπεδο, και του κόστους των εργαστηριακών πράξεων ή άλλων παρεμβάσεων»8. «Τα κύρια κριτήρια διάκρισης του κόστους που αφορά τον τρόπο διαμόρφωσης του κατά τις μεταβολές του βαθμού απασχόλησης»8.

«Η εκτίμηση του κόστους μίας νόσου η οποία περιλαμβάνει τα κάτωθι»8 :

Ø  «Άμεσο  κόστος: το κατ’ εξοχήν κόστος που αναλώνεται εξαιτίας της παρέμβασης .

Ø  To άμεσο Υγειονομικό κόστος που προκύπτει από τους προμηθευτές υγείας (περιλαμβάνει το σύνολο των δαπανών για την παρακολούθηση, τη θεραπεία, τις διαγνωστικές εξετάσεις, τα φάρμακα κτλ ως αποτέλεσμα της θεραπείας).

Ø  Άμεσο μη Υγειονομικό κόστος: oι δαπάνες που ανακύπτουν για τον ασθενή ως αποτέλεσμα της νόσου αλλά και της διαδικασίας αναζήτησης θεραπείας (δαπάνες βοήθειας στο σπίτι, δαπάνες μετακίνησης, δαπάνες ειδικής διατροφής κ.ά)

Ø  Έμμεσο κόστος :Οικονομικές απώλειες που ανακύπτουν ως αποτέλεσμα της νόσου χωρίς να αφορούν στο κόστος παροχής της θεραπείας

Ø  Το έμμεσο κόστος ουσιαστικά αναφέρεται στις απώλειες παραγωγικότητας εξαιτίας της νόσου είτε λόγω απουσίας από την εργασία, είτε λόγω μειωμένης απόδοσης στην εργασία

Ø  Αντανακλά την αξία των αγαθών που θα μπορούσε να παράγει ο ασθενής εάν δεν είχε νοσήσει

Ø  Συνήθως περιλαμβάνει τις απώλειες παραγωγικότητας, ελεύθερου χρόνου, χρόνου των συγγενών οι οποίοι   προστρέχουν προς βοήθεια κ.ά.

Ø  Τέλος, αυτό το είδος του κόστους συμπεριλαμβάνει και την απώλεια της παραγωγικότητας λόγω του πρώιμου θανάτου του ασθενούς».8

Ø  Αόρατο (ή άυλο) κόστος: όρος που περιγράφει τις δύσκολα μετρήσιμες επιπτώσεις της νόσου και της θεραπείας

Ø  Οφείλεται στο προκαλούμενο από το νόσημα ( ή τη θεραπεία) αισθήματα πόνου, δυσανεξίας, υποβαθμισμένης ποιότητας ζωής ή άλλων κοινωνικών και ηθικών επιπτώσεων.

Ø  Στην πράξη είναι δύσκολο να μετρηθεί ποσοτικά8

 

Πίνακας 4-5: Εκτίμηση του κόστους μιας νόσου

 

Άμεσο Υγειονομικό Κόστος   Άμεσο μη Υγειονομικό Κόστος              Έμμεσο Κόστος  Αόρατο Κόστος

Θεραπευτικές                          Μετακίνηση του ασθενούς                     Απώλεια ή μείωση εισοδήματος                                           Υποβάθμιση  Ποιότητας                         

                                                                                                                                                                                                                                    ζωής

Παρεμβάσεις                           από και προς νοσοκομεία                      οφειλόμενη σε πρόσκαιρη, μερική ή μόνιμη αναπηρία

                                                   Κλινικές και ιατρεία

Εργαστηριακές                       Μετακίνηση και διαμονή μελών της      Απώλεια   εισοδήματος και μείωση παραγωγικότητας            Κοινωνικά και

     Εξετάσεις                              οικογένειας                                               μελών της οικογένειας για τη φροντίδα κατ’ οίκο  του ασθενούς  επαγγελματικά

                                                                                                                                                                                                                                           προβλήματα    

Ιατρικά Αγαθά

Χρήση Διαγνωστικής Τεχνολογίας                       Ίδιες Πληρωμές                                                                                      Διαταραχή οικογενειακής συνοχής

Χρόνος Ιατρικού προσωπικού και άλλων     από τον ασθενή

Επαγγελματιών Υγείας

  Διαμονή και εξυπηρέτηση                                                                                                                                                                                                                      

 

 

 

Ιατρικά Αγαθά

Οικιακή βοήθεια και νοσηλευτική φροντίδα

Απώλεια και μείωση της παραγωγικότητας εργαζομένων και της παραγωγής των εργοδοτών και της κοινωνίας

Δυσχερείς ψυχοκοινωνικές συνθήκες

Χρήση Διαγνωστικής Τεχνολογίας

Ίδιες πληρωμές από τον ασθενή

Διαταραχή οικογενειακής συνοχής

Χρόνος Ιατρικού Προσωπικού και

Άλλων Επαγγελματιών Υγείας

Διαμονή και εξυπηρέτηση

Πηγή: (Αθανασιάδη Ε. 2015)

 

 

«Τα δεδομένα  που απαιτούνται να υπάρχουν στην οικονομετρική ανάλυση , όπου η πλέον συνηθισμένη μορφή κοστολόγησης  των υπηρεσιών υγείας (C) που χρησιμοποιείται για μια θεραπεία ή για ένα πρόγραμμα υγείας, βασίζεται στη γενικευμένη μαθηματική σχέση του κόστους όπου το κόστος εκφράζεται ως συνάρτηση των εισροών , των τιμών και άλλων εξωγενών παραγόντων , όπως η τεχνολογία, το υγειονομικό σύστημα και άλλοι»9

Κόστος = Εισροές, τιμές, τεχνολογία, υγειονομικό σύστημα

«Οι οικονομολόγοι υπολογίζουν τις οικονομικές συνέπειες μιας νόσου ως το άθροισμα του αποδοτέου άμεσου και έμμεσου κόστους»10

«Μια ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας έχει μεγαλύτερο ενδιαφέρον, όταν η νέα παρέμβαση είναι πιο αποτελεσματική και κοστίζει περισσότερο από την υπάρχουσα παρέμβαση. Στις περισσότερες μελέτες χρησιμοποιούνται οι παρακάτω δείκτες υγείας:

v Κλινικές Μελέτες

v Δείκτες Θνησιμότητας

v Δείκτες Νοσηρότητας

v Δείκτες Ποιότητας Ζωής»10

 

(ii) Αντιμετώπιση

«ΑΡΧΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ – ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Είδη θεραπείας:

Αναβαλλόμενη θεραπεία (ενεργής επαγρύπνηση/προσεκτική αναμονή)

Στην εντοπισμένη ασθένεια, το προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 10 ετών θεωρείται υποχρεωτικό για κάθε όφελος από την τοπική θεραπεία. Η συννοσηρότητα είναι πιο σημαντική από την ηλικία στην πρόβλεψη του προσδόκιμου ζωής στους άνδρες με PCa (= καρκίνο του προστάτη). Ωστόσο, για εκείνους τους άνδρες με σύντομο προσδόκιμο ζωής, η προσεκτική αναμονή (WW) μαζί με θεραπεία καθοδηγούμενη από τα συμπτώματα είναι κατάλληλη για τη διατήρηση της ποιότητας της ζωής.

Πολλοί άνδρες με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη που διαγνώστηκε με προσυμπτωματικό έλεγχο δεν θα επωφεληθούν από θεραπευτική αγωγή και το 45% αυτών είναι κατάλληλοι για ενεργή επαγρύπνηση. Η θνησιμότητα σε ασθενείς  με GS 5-7 που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για καρκίνο του προστάτη που ανιχνεύθηκε με προσυμπτωματικό έλεγχο μπορεί να είναι τόσο χαμηλή όσο το 7% σε δεκαπέντε χρόνια παρακολούθησης.

Υπάρχουν δύο διαφορετικές στρατηγικές για τη συντηρητική διαχείριση που στοχεύουν στη μείωση της υπερβολικής θεραπείας: η ενεργής επαγρύπνηση (AS) και η προσεκτική αναμονή (WW )».11

«Ορισμοί: Η ενεργής επαγρύπνηση στοχεύει στην επίτευξη του σωστού χρόνου για την θεραπευτική αγωγή σε ασθενείς με κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, αντί για την καθυστερημένη παρηγορητική θεραπεία. Οι ασθενείς παραμένουν υπό στενή παρακολούθηση και η θεραπευτική αγωγή υποκινείται από προκαθορισμένα όρια ενδεικτικά ενδεχόμενης απειλητικής για τη ζωή νόσου, που είναι ακόμη πιθανώς θεραπεύσιμα, λαμβάνοντας υπόψη το προσδόκιμο ζωής στο άτομο.

Η προσεκτική αναμονή αναφέρεται στη συντηρητική διαχείριση, μέχρι την ανάπτυξη τοπικής ή συστημικής εξέλιξης με (επικείμενα) παράπονα που σχετίζονται με την ασθένεια. Οι ασθενείς στη συνέχεια υποβάλλονται σε θεραπεία ανάλογα με τα συμπτώματά τους, προκειμένου να διατηρηθεί η ποιότητα ζωής».12

 

Ριζική προστατεκτομή (ΡΠ)

«Ο στόχος της ΡΠ από οποιαδήποτε προσέγγιση πρέπει να είναι η εξάλειψη της νόσου, ενώ, όπου είναι δυνατόν, να διατηρείται η δυνατότητα ελέγχου των σωματικών λειτουργιών  και η ικανότητα. Η αύξηση της συννοσηρότητας αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου από αιτίες που δεν σχετίζονται με τον καρκίνο του προστάτη. Η εκτίμηση του προσδόκιμου ζωής είναι πρωταρχικής σημασίας για την παροχή συμβουλών σε έναν ασθενή σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση. Τα κύρια αποτελέσματα από τις πολυκεντρικές Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Δοκιμές (RCTs) που εμπλέκουν την ΡΠ συνοψίζονται στον Πίνακα 6.

Πίνακας 6: Ογκολογικά αποτελέσματα ριζικής προστατεκτομής σε ασθένειες που περιορίζονται σε όργανα σε RCTs

Μελέτη

Ακρωνύμιο

Πληθυσμός

Έτος θεραπείας

Διάμεσος FU (mo)

Κατηγορία Ρίσκου

CSS (%)

Bill-Axelson, etal. 2014

SPCG-4

Προ-PSA εποχή

1989-1999

160

Χαμηλό ρίσκο

Ενδιάμεσο ρίσκο

89.8

84.9

(στα 18 έτη)

Wilt, etal. 2017

PIVOT

Τα Πρώτα Χρόνια των δοκιμών του PSA

1994-2002

152

Χαμηλό ρίσκο

Ενδιάμεσο ρίσκο

95.9

91.5

(στα 19.5 έτη)

Hamdy, etal. 2016

ProtecT

Πληθυσμός που εξετάστηκε

1999-2009

120

Κυρίως χαμηλό- και ενδιάμεσο ρίσκο

99

(στα 10 έτη)

CSS=επιβίωση ειδική/σχετική με τον καρκίνο; FU=μεταπαρακολούθηση; mo=μήνες; PSA=αντιγόνα σχετικά με τον προστάτη; yr=έτος.»13, 14, 15

ΤΡΟΠΟΙ ΡΙΖΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗΣ

«Η προστατεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοικτές, λαπαροσκοπικές ή ρομποτικά υποβοηθούμενες προσεγγίσεις (RARP). Σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή φάσης ΙΙΙ, η RARP αποδείχθηκε ότι είχε μειωμένους χρόνους εισαγωγής και απώλεια αίματος αλλά όχι πρόωρες (δώδεκα εβδομάδες) λειτουργικές ή ογκολογικές εκβάσεις. Η αυξημένη χειρουργική εμπειρία μείωσε τους ρυθμούς επιπλοκών της ΡΠ και βελτιώθηκε η θεραπεία του καρκίνου. Τα χαμηλότερα ποσοστά θετικών χειρουργικών περιθωρίων για τους χειρούργους μεγάλου όγκου (μεγάλου αριθμού επεμβάσεων) υποδηλώνουν ότι η εμπειρία και η μεγάλη προσοχή στις χειρουργικές λεπτομέρειες μπορούν να βελτιώσουν τον έλεγχο του καρκίνου με ΡΠ. Υπάρχει έλλειψη μελετών που να συγκρίνουν τις διάφορες χειρουργικές μεθόδους για αυτά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.»16, 17, 18, 19, 20

«Εξωτερική Ακτινοθεραπεία Δέσμης (EBRT): Η Ακτινοθεραπεία Διαμορφούμενης ‘Έντασης (IMRT), με η χωρίς την Ακτινοθεραπεία με Καθοδηγούμενη Εικόνα (IGRT), είναι ο χρυσός κανόνας για την EBRT.

Τεχνικές πτυχές: η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (IMRT) και η ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης με ογκομετρικό τόξο (VMAT)

1.Βραχυθεραπεία χαμηλής δόσης (LDR)

Η βραχυθεραπεία χαμηλής δόσης χρησιμοποιεί ραδιενεργούς σπόρους που μόνιμα εμφυτεύονται στον προστάτη. Υπάρχει συναίνεση σχετικά με τα ακόλουθα κριτήρια επιλεξιμότητας για τη μονοθεραπεία LDR: Στάδιο cT1b-T2a N0, M0; GS 6 (βαθμός ISUP 1) με ≤ 50% πυρήνες βιοψίας που εμπλέκονται με καρκίνο ή GS 7 (3 + 4), βαθμός ISUP 2) με ≤ 33% πυρήνες βιοψίας που εμπλέκονται με καρκίνο. Ένα αρχικό επίπεδο PSA ≤ 10 ng / mL; όγκος προστάτη <50 cm3, και μια Διεθνής Βαθμολογία για τα Συμπτώματα του Προστάτη (IPSS) ≤ 12 και μέγιστη ταχύτητα ροής> 15 mL / min στις εξετάσεις ροής ούρων.»21, 22

2. Βραχυθεραπεία υψηλής δόσης (HDR):

«Η βραχυθεραπεία υψηλής δόσης χρησιμοποιεί μια ραδιενεργή πηγή που εισάγεται προσωρινά στον προστάτη για να παράγει ακτινοβολία.

Θεραπεία: Μεταστατικός καρκίνος του προστάτη

Εισαγωγή: Μια Συστηματική Ανασκόπηση για την Θεραπεία Στέρησης Ανδρογόνων (ADT) στον Καρκίνο του Προστάτη έχει δημοσιευτεί

Ορμονική θεραπεία πρώτης γραμμής: Η πρωτοβάθμια ADT υπήρξε το πρότυπο φροντίδας για πάνω από 50 χρόνια. Δεν υπάρχουν στοιχεία επιπέδου 1 υπέρ ενός συγκεκριμένου τύπου ADT, ούτε για ορχεκτομή ούτε για ανάλογο ή ανταγωνιστή LHRH. Η εξαίρεση είναι οι ασθενείς με επικείμενη συμπίεση του νωτιαίου μυελού, για τους οποίους είτε οι αμφίπλευροι ορχεκτομή, είτε οι ανταγωνιστές LHRH είναι οι προτιμώμενες επιλογές.»23

Συνδυαστικές θεραπείες σε μεταστατικό καρκίνο του προστάτη

·         Πλήρης αποκλεισμός των ανδρογόνων              

ΑDT σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία:

«Πραγματοποιήθηκαν τρεις μεγάλες Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες Δοκιμές (RCTs). Όλες οι μελέτες σύγκριναν την ADT μόνη της ως πρότυπο φροντίδας με την ADT σε συνδυασμό με άμεση δοκεταξέλη (docetaxel) (75 mg /m2, κάθε τρεις εβδομάδες) (εντός τριών μηνών από την έναρξη της ADT). Ο πρωταρχικός στόχος και στις τρεις μελέτες ήταν το OS.»26, 27, 28

Θεραπεία: Ευνουχοάντοχος Καρκίνος Προστάτη (CRPC)

«Ορισμός του Ευνουχοάντοχου Καρκίνου Προστάτη: Ορός τεστοστερόνης ευνουχισμού <50 ng / dL ή 1,7 nmol / L συν είτε · Ορός τεστοστερόνης ευνουχισμού  <50 ng / dL ή 1,7 nmol / L συν είτε:

α, Μια βιοχημική εξέλιξη: Τρεις διαδοχικές αυξήσεις του PSA κατά μία εβδομάδα, με αποτέλεσμα δύο αυξήσεις κατά 50% πάνω από το ναδίρ, και ένα PSA> 2 ng / mL ή,

β. Ραδιολογική εξέλιξη: Η εμφάνιση νέων βλαβών: είτε δύο ή περισσότερες νέες οστικές βλάβες στη σάρωση των οστών ή μια αλλοίωση των μαλακών ιστών χρησιμοποιώντας RECIST (Κριτήρια Αξιολόγησης Απάντησης σε Στερεούς Όγκους).»29

Θεραπεία πρώτης γραμμής για μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη (mCRPC)

Αμπιρατερόνη (Abiraterone)

«Η αμπιρατερόνη αξιολογήθηκε σε 1.088 ασθενείς χωρίς χημειοθεραπεία, ασυμπτωματικούς ή ελαφρώς συμπτωματικούς με mCRPC στη δοκιμή COU-AA-302 φάσης ΙΙΙ. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε οξική αμπιρατερόνη ή σε εικονικό φάρμακο, και τα δύο σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη.  Στην τελική ανάλυση με μέση παρακολούθηση 49,2 μηνών, το τελικό σημείο του OS ήταν σημαντικά θετικό (34,7 έναντι 30,3 μήνες, HR: 0,81, 95% CI: 0,70-0,93, p = 0,0033).»30, 31

Ενζαλουταμίδη (Enzalutamide)

«Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή φάσης ΙΙΙ (PREVAIL) περιελάμβανε έναν παρόμοιο πληθυσμό ασθενών και συγκρίθηκε η ενζαλουταμίδη και το εικονικό φάρμακο. Η PREVAIL διεξήχθη σε πληθυσμό 1.700 ανδρών που δεν είχε λάβει χημειοθεραπεία και έδειξε σημαντική βελτίωση και στα δύο συνοριακά τελικά σημεία, rPFS (HR: 0,186, CI: 0,15-0,23, p <0,0001) και OS (HR: 0,706 · CI : 0,6-0,84, ρ <0,001). Μια μείωση ≥ 50% του PSA παρατηρήθηκε στο 78% των ασθενών. Τα πιο κοινά κλινικά σχετικά AEs ήταν η κόπωση και η υπέρταση. Η ενζαλουταμίδη ήταν εξίσου αποτελεσματική και καλά ανεκτή στους άνδρες> 75 ετών καθώς και σε εκείνους με ή χωρίς σπλαχνικές μεταστάσεις.»32, 33, 34

Δοσεταξέλη (Docetaxel)

«Μια σημαντική βελτίωση της μέσης επιβίωσης της τάξης των 2-2,9 μηνών παρατηρήθηκε με τη χημειοθεραπεία με βάση τη δοσεταξέλη σε σύγκριση με τη θεραπεία με μιτοξαδρόνη (mitoxantrone) συν πρεδνιζόνη»35, 36

 

Sipuleucel-T (ανοσοθεραπευτικό φάρμακο).

«Το 2010, μια δοκιμή φάσης ΙΙΙ του Sipuleucel-T έδειξε ένα όφελος επιβίωσης σε 512 ασυμπτωματικούς ή ελάχιστα συμπτωματικούς ασθενείς με mCRPC.  Μετά από διάμεση παρακολούθηση 34 μηνών, η μέση επιβίωση ήταν 25,8 μήνες στην ομάδα Sipuleucel-T σε σύγκριση με 21,7 μήνες στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, με HR 0,78 (p = 0,03). Δεν παρατηρήθηκε πτώση του PSA και η PFS ήταν παρόμοια και στα δύο σκέλη. Η συνολική ανοχή ήταν πολύ καλή, με περισσότερες κυτταροκίνες που σχετίζονται με AEs  βαθμού 1-2 στην ομάδα Sipuleucel-T, αλλά με την ίδια βαθμίδα 3-4 ΑΕs και στους δύο βραχίονες. Το Sipuleucel-T δεν είναι διαθέσιμο στην Ευρώπη.»37

Θεραπεία δεύτερης γραμμής για mCRPC

Καμπαζιταξέλη (Cabazitaxel)

«Η Καμπαζιταξέλη είναι ένα νέο ταξάνιο με δραστικότητα σε καρκίνους ανθεκτικούς στη δοσεταξέλη. Μελετήθηκε σε μια μεγάλη διερευνητική, τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ (μελέτη TROPIC) που συνέκρινε την καμπαζιταξέλη συν πρεδνιζόνη έναντι της μιτοξανδρόνης συν πρεδνιζόνη σε 755 ασθενείς με mCRPC, οι οποίοι είχαν δείξει βελτίωση μετά ή κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας με βάση τη δοσεταξέλη»38

Abiraterone acetate μετά την προηγούμενη docetaxel

Το Ράδιο-223 βελτίωσε σημαντικά το διάμεσο OS κατά 3,6 μήνες (HR: 0,70 · p <0,001)»39

Πρόληψη συμβάντων σχετικών με το σκελετικό

Διφωσφονικά

        «Το ζολεδρονικό οξύ (zoledronicacid) έχει αξιολογηθεί σε mCRPC για τη μείωση των σχετιζόμενων με το σκελετικό συμβάντων (SRE). Η μελέτη αυτή διεξήχθη όταν δεν υπήρχαν διαθέσιμες δραστικές αντικαρκινικές θεραπείες εκτός από την δοσεταξέλη. 643 ασθενείς που είχαν CRPC»40

Αναστολείς συνδέτη RANK  (RANK ligand inhibitors)

Η δενοσουμάμπη (denosumab) είναι ένα πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που στρέφεται ενάντια στο RANKL (ενεργοποιητής υποδοχέα του συνδέτη πυρηνικού παράγοντα ΚΒ), ενός βασικού μεσολαβητή του σχηματισμού, λειτουργίας και επιβίωσης των οστεοκλαστών. Στο M0 CRPC, η δενοσουμάμπη έχει συσχετιστεί με αυξημένη επιβίωση χωρίς μεταστάσεις οστού σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (μέσος όρος ωφέλειας: 4,2 μήνες, HR: 0,85, p = 0,028).41

«Η ανοσοθεραπεία είναι η αξιοποίηση και ενίσχυση της φυσιολογικής ικανότητας του ανοσοποιητικού μας συστήματος  να καταστήσει και πάλι τα καρκινικά κύτταρα ορατά διευκολύνοντας το ανοσοποιητικό σύστημα να τα εντοπίσει και να τα καταστρέψει .Οι CAR ανοσοθεραπείες εφαρμόζονται μόνο σε ασθενείς που απέτυχαν  όλες οι άλλες θεραπευτικές  προσεγγίσεις»42

Σύγκριση θεραπειών : Για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη η ολική αφαίρεση του  προστάτη με την ριζική προστατεκτομή θεωρείται παραδοσιακά ο οριστικός τρόπος θεραπείας του καρκίνου. Τα αρνητικά χειρουργικά όρια, είναι ένας πολύ καλός δείκτης ότι όλος ο καρκίνος έχει πλήρως εξαιρεθεί. 

 

Γράφημα 1 : Σύγκριση κινδύνου θανάτου

http://www.poulakis-urology.com/da-vinci-ourologikes-epembaseis

 

 

«Η   περίοδος επανόδου στην κανονική ζωή μετά την προστατεκτομή  αφορά το 20ημερο , όπου οι περισσότεροι άνδρες είναι έτοιμοι να γυρίσουν στις πρότερες ασχολίες και συνήθειες τους».3

 

Ανάλυση Κόστους

Στον καρκίνο του προστάτη «στο μεταστατικό στάδιο υπάρχουν διάφορες ορμονοθεραπείες  με υψηλά κόστη».42 «Κυρίαρχη θεραπεία   στο αντίστοιχο στάδιο είναι αυτή της υποκάψιας ορχεκτομής σε σύγκριση με το φαρμακευτικό  ορμονικό ευνουχισμό στο μεταστατικό καρκίνο του προστάτη ως νέα θεραπεία .Τα αποτελέσματα  αυτής της μελέτης, εξηγούν με τη μελέτη κόστους- αποτελεσματικότητας , δεδομένης της ανάγκης για μείωση του κόστους, αν η ορχεκτομή αξίζει να εφαρμόζεται και αν δικαιολογείται ο μικρός αριθμός επεμβάσεων στα πλαίσια των συστημάτων υγείας  της Ελλάδας και της Κύπρου. Μετά από  ανάλυση  των  πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων της κάθε μεθόδου ως προς τη συνολική επιβίωση, την ποιότητα ζωής, και τις ανεπιθύμητες ενέργειες , μετρήθηκε  το κόστος της ορχεκτομής(Θεραπεία Α)  και των φαρμακευτικών θεραπειών(Θεραπεία Β)  για κάθε μήνα και για το σύνολο του χρόνου πιθανής επιβίωσης»42 .

«Τα αποτελέσματα έδειξαν ως συμπέρασμα ότι η υποκάψια ορχεκτομή (Θεραπεία Α)είναι η θεραπεία με τον καλύτερο λόγο κόστους – αποτελεσματικότητας. Τα ασφαλιστικά ταμεία στην Ελλάδα θα μπορούσαν να τη χρησιμοποιήσουν έτσι ώστε να μειώσουν το κόστος τους.

Τρέχουσα Θεραπεία    Κόστος     

 (Α)                              750 Ευρώ

 (Β)                              1868 Ευρώ για διάστημα 30 μηνών με LHRH με το φθηνότερο φάρμακο

Αποτυπώνεται το κόστος της ορχεκτομής και των φαρμακευτικών θεραπειών για κάθε μήνα και για το σύνολο του χρόνου πιθανής επιβίωσης»42.

Συμπέρασμα  «Η υποκάψια  ορχεκτομή  είναι η θεραπεία με τον καλύτερο  λόγο κόστους-αποτελεσματικότητας».43

Θα   πρέπει να αναφερθεί «ότι το κόστος οποιασδήποτε  ιατρικής διαδικασίας ή τεχνολογίας είναι το ίδιο ανεξάρτητα από το αν εκτιμάται σε μια βάση κόστους – αποτελεσματικότητας ή κόστους χρησιμότητας.Επίσης η ποιότητα ζωής που συνδέεται με οποιαδήποτε ιατρική επιλογή παίζει ρόλο στο να αποφασιστεί η σχετική αξία της».44

Στη μέθοδο της ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας  «οι υπό εξέταση παρεμβάσεις ενδέχεται να μειώνουν τις επιπτώσεις της νόσου, να εξαλείφουν τα συμπτώματα της ασθένειας, να βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, να επιμηκύνουν επίσης το προσδόκιμο ζωής.  Η διαφορά υπολογίζεται από τη μέθοδο της εκλογής τη χρονική στιγμή εκπόνησης της ανάλυσης, δηλαδή την παρέμβαση που εφαρμόζεται στην κλινική πράξη συνήθως για την αντιμετώπισή της  υπό εξέταση νόσου».44

Το ανωτέρω κόστος είναι «μεταβλητό»7, «αποτιμάται περιοδικά και μεταβάλλεται χρονικά στο βαθμό της νέας τεχνολογίας στην κλινική πράξη»7.

  1. «Το μέτρο εκτίμησης της CEA  είναι το αυξητικό όφελος  που προκύπτει από μια  παρέμβαση και το αντίστοιχο  κόστος έναντι της θεραπείας  που θεωρείται ως θεραπεία εκλογής  και ο προσδιορισμός του λόγου της διαφοράς τους»7 . Κατά την συγκεκριμένη συγκριτική αξιολόγηση  «έστω ότι  οι δύο διαφορετικές  θεραπείες Τ και S   που συνδέονται με συγκεκριμένο όφελος (Ε) και κόστος (C). Τα Ετ,Εs,Cτ, Cs συμβολίζουν το μέσο όφελος της νέας θεραπείας, το μέσο όφελος της στάνταρ θεραπείας, το μέσο κόστος της νέας θεραπείας και το μέσο κόστος της  στάνταρ θεραπείας, ενώ τα ΔΕ =Ετ-EskaiDC=Ct-Cs ορίζουν τις διαφορές του κόστους και του οφέλους, αντίστοιχα.»7

Με τη νέα θεραπεία παρατηρείται μια αύξηση της μέσης επιβίωσης και αντίστοιχη αύξηση του συνολικού κόστους που συνοδεύει τη χορήγησή της, ως νεότερη τεχνολογία υγείας  που ενσωματώνει κόστος έρευνας και τεχνολογίας. Το ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι το κατά πόσο το παραπάνω κόστος δικαιολογείται από το επιπρόσθετο όφελος.

 

 

Γράφημα 2: διάγραμμα κόστους – αποτελεσματικότητας

 

Πηγή: Αθανασιάδη Ε 2015

 

«Ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας και κόστους χρησιμότητας: Η αποτίμηση  της   ποιότητας ζωής του ασθενούς επιχειρείται, προκειμένου να σταθμιστεί το αποτέλεσμα μιας παρέμβασης σε σχέση με την ποιότητα της ζωής του ασθενούς. Ποιοτικά σταθμισμένο έτος ζωής είναι ένα έτος. Η μέτρηση επιχειρείται με εξειδικευμένα εργαλεία αποτύπωσης της εκτίμησης των ασθενών για την ποιότητα ζωής τους, όπως το ΕQ-5D ο HealthUtilityIndex’»8 κτλ.

«Πολλοί συμφωνούν ότι εάν η καινούργια ιατρική θεραπεία είναι λιγότερο από $50.000 για κάθε επιπλέον έτος ζωής που αποκτιέται αυτό γενικά αντιμετωπίζεται ευνοϊκά».44

«Το ύψος του ICER είναι ο δείκτης που υπολογίζει το αυξητικό  κόστος που απαιτείται ανά μονάδα οφέλους, για παρεμβάσεις της ίδιας ασθένειας» «Έτσι έχει προταθεί να εξετάζεται η WTPτης κοινωνίας για ένα επιπλέον έτος ζωής».8

Γενικώς η «φαρμακοοικονομία αξιολογεί την «ορθότερη»  κατανομή  των πόρων , συγκρίνοντας εναλλακτικές μεθόδους δράσης, με βάση τα κόστη και τα αποτελέσματά τους».8 Η επιλογή της θεραπείας με βάση τη σοβαρότητα της ψωρίασης και το οικονομικό κόστος

 

Επιλογή  θεραπείας  Κόστος Έτη ζωής που κερδίζονται   Δείκτης χρησιμότητας υγείας     QALY

Τρέχουσα Διαδικασία

Καινούργια Διαδικασία

(ανοσοθεραπεία (ενεργητική, παθητική, επαγωγική)

 

«Το συνολικό  μηνιαίο  κόστος  θεραπείας  για καρκίνο του προστάτη σε αναδρομική μελέτη που έγινε από μια μεγάλη βάση δεδομένων των  ΗΠΑ, που συνδέεται με εργαστηριακά δεδομένα» κατέδειξε τα παρακάτω αποτελέσματα, αναφορικά με την «οικονομική επιβάρυνση και τη χρησιμοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης που σχετίζεται με τον ανθεκτικό στον ευνουχισμό καρκίνο του προστάτη σε έναν εμπορικό πληθυσμό ασθενών και έναν πληθυσμό Αμερικανών ασθενών με MedicareAdvantage”:»8

 

Πίνακα 7: συνολικό κόστος σχετικά με τον ανθεκτικό στον ευνουχισμό καρκίνο του προστάτη στις ΗΠΑ

 

«

Δείγμα πιθανών ασθενών :

Συνολικό κόστος κατά Μ.Ο.

 

349 με γνωστό CRPC

2391 με πιθανό CRPC

 

 

 

με βάση τα αποτελέσματα PSA

 

 

1,43 περιπατητικές επισκέψεις ανά ασθενή ανά μήνα

1152 δολάρια (SD=$2073,sdείναι η τυπική απόκλιση)

1799  δολάρια και το κόστος αυτό αντιστοιχούσε στο ήμισυ περίπου των δαπανών όλων των αιτιών υγειονομικής περίθαλψης για αυτούς τους ασθενείς.

 

Ο,4 διαμονής σε νοσ/μείο ανά μήνα

559 δολάρια για παραμονή σε νοσοκομεία, 72 δολάρια για έξοδα φαρμακείου

 

0,01 επισκέψεων σε επείγοντα ανά μήνα

1 δολάριο

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:OCRPC είναι μία δαπανηρή ασθένεια,  με περιπατητικές επισκέψεις και ενδονοσοκομειακή περίθαλψη που αντιπροσωπεύουν σημαντικό μέρος της οικονομικής επιβάρυνσης. Οι περιορισμοί που σχετίζονται με τη χρήση δεδομένων αναδρομικών απαιτήσεων / διεκδικήσεων θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων.»

 

 

Πηγή: B.Alemayehuet. al 2010

«Σύγχρονα μοντέλα θεραπείας και αξιολόγησης του καρκίνου του προστάτη αναγνωρίστηκαν χρησιμοποιώντας το CΑPSURE, ένα εθνικό μητρώο νόσων των ανδρών με καρκίνο του προστάτη που περιελάμβανε συνεχή συλλογή κλινικών δεδομένων από 31 ακαδημαϊκές και κοινοτικές ουρολογικές πρακτικές/ιατρεία και τα αποτελέσματα από τα ανά διετία ερωτηματολόγια ασθενών, τα οποία περιελάμβαναν τη δημογραφία, την ιατρική κατάσταση, την συννοσηρότητα, τα μέτρα κινδύνου και τη χρήση της υγειονομικής περίθαλψης. Το κόστος των επισκέψεων εξωτερικών ασθενών, των φαρμάκων και των νοσηλειών εφαρμόζονται/βρίσκονται από διάφορες εθνικές πηγές. Η ανάλυση περιοδικών συμβάντων (MCF) αντιπροσώπευε την αριστερή και τη δεξιά λογοκρισία. Ένα μοντέλο παλινδρόμησης μικτών επιδράσεων με την μέθοδο bootstrappingγια ασύμμετρα δεδομένα κόστους ποσοτικοποίησης τη σχέση μεταξύ κόστους MCF, ηλικίας και κινδύνου.

Αποτελέσματα: Τα έξοδα που σχετίζονται με το προστάτη κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά τη θεραπεία ήταν 11.495 δολάρια, (από 2586 δολάρια για προσεκτική αναμονή/παρακολούθηση (WW–παρατηρείς στενά την κατάσταση του ασθενή αλλά δεν δίνεις θεραπεία εκτός αν εμφανιστούν η μεταβληθούν τα συμπτώματα) έως 24.204 δολάρια για ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης. Μετά από 6 μήνες, το μέσο κόστος ήταν μόλις $3044. Το ετήσιο κόστος είναι $7740, το υψηλότερο για θεραπεία στέρησης ανδρογόνων ($12.590) και το χαμηλότερο για την προσεκτική παρακολούθηση ($5843). Ο κίνδυνος και η ηλικία σχετίζονταν σημαντικά με την αρχική επιλογή της θεραπείας. Το αθροιστικό κόστος (42.570 δολαρίων) επέτρεψε μια καλύτερη εκτίμηση του κόστους προτύπων θεραπείας.

 

Συμπεράσματα: Το κόστος επιβάρυνσης του καρκίνου του προστάτη είναι υψηλό, αλλά ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο θεραπείας ακόμα και όταν ελέγχεται για ασθένεια, ηλικία και στάδιο. Η αθροιστική ανάλυση κόστους επέτρεψε τη συμπερίληψη των ανεπιθύμητων ενεργειών και των δαπανών επανάληψης της νόσου, καθιστώντας εμφανείς νέες συγκρίσεις κόστους μεταξύ των θεραπειών». 45

 

Πίνακας 8: Σύγκριση θεραπειών ριζικής προστατεκτομής παλαιάς θεραπείας και τρέχουσας

 

Παλιά θεραπεία

Σύνολο θεραπείας

Μέσο ετήσιο  κόστος (MCF)

ποσοστό επιβίωσης

ποσοστό επιβίωσης  σε επιθετικό καρκίνο

1799 $   περιπατητικοί

6 μήνες   11.495     

42,570 $

92%

5% (μετά από ριζική προστατεκτομή)

Ριζική προστατεκτομή

έτη ζωής που κερδίζονται

 

 

 

750 750 Ευρώ 

1868 *30 μήνες 1-0

προσδίδονται  5 έτη επιπλέον *0,75=3,75

Αν λάΆν λάμβανε συγκεκριμένη 1 συγκεκριμένη ιατρική διαδικασία .

                                            Άρα η ιατρική διαδικασία δημιουργεί  3,75 QALY

 

 

 

 

 

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 9: «Κόστος Θεραπείας σχετιζόμενη με τον Καρκίνο του Προστάτη κατά τύπο Θεραπείας, Ομάδα Κινδύνου, Ηλικιακή Ομάδα και Εθνικότητα

 

 

Νο

1ο 6μηνών μέσο όρο      $/ασθενή

Μέσο συνεχιζόμενο κόστος,

$/6 μήνες

Μέσο ετήσιο κόστος,

MCF$/περίοδο

MCF, $

Στατιστικός

z βαθμός

Σημαντικότητα με Bonferroni διόρθωση

Αρχική θεραπεία

 

 

 

 

 

 

 

Ριζική   προστατεκτομή

2496

12,184

2418

6707

36,888

 

 

Κρυοθεραπεία

135

7574

3270

7838

43,108

 

 

Βραχυθεραπεία

668

7588

2635

6390

35,143

 

 

Ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης

409

24,204

3222

10,810

59,455

 

 

Στέρηση ανδρογόνων

607

8760

6019

12,590

69,244

 

 

Προσεκτική παρακολούθηση

238

2586

2947

5843

32,135

 

 

 

 

 

 

 

 

2.9281

<.05*

D'Amico κλινικός κίνδυνος

 

 

 

 

 

 

 

Κίνδυνος 1

1829

10,826

2335

6108

33,593

 

 

Κίνδυνος 2

1454

11,676

2830

7251

39,882

 

 

Κίνδυνος 3

1018

12,736

4826

11,726

64,491

 

 

Όλοι οι κίνδυνοι

4553

11,495

2346

7740

42,570

 

 

 

 

 

 

 

 

2.6529

≤.05†

Ηλικιακή Ομάδα

 

 

 

 

 

 

 

<55

483

12,656

2746

7199

39,594

 

 

55-65

1522

11,902

2655

7128

39,204

 

 

65-75

1812

11,587

3057

7972

43,848

 

 

>75

736

9664

4016

8829

48,560

 

 

 

 

 

 

 

 

2.6529

≤.05‡

Εθνικότητα

 

 

 

 

 

 

 

Ιθαγενής Αμερικανός

11

19,261

7840

9818

53,999

 

 

Ασιάτης

29

12,553

2246

5367

29,520

 

 

Ισπανός

45

9151

2261

5788

31,833

 

 

Αφροαμερικανός

218

10,689

3015

7396

40,678

 

 

Καυκάσιος

3810

11,509

3059

7837

43,104

 

 

Μιγάς

18

10,242

2648

6256

34,411

 

 

 

 

 

 

 

 

2.928

≤.05§

Όλοι οι ασθενείς

4553

11,495

3044

7740

42,570

 

 

 

Πηγή: Leslie S. et. al 2006

 

«Το MCF υποδεικνύει το μέσο αθροιστικό κόστος λειτουργίας.

Όλα τα κόστη MCF για την πρωτογενή θεραπεία διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους χρησιμοποιώντας το Ζ-τεστ και την κανονική προσέγγιση με μεγάλους αριθμούς και με την πολύ συντηρητική προσαρμογή Bonferroni, δηλ. κανένα από τα διαστήματα εμπιστοσύνης ήταν μηδέν, οπότε όλα ήταν σημαντικά διαφορετικά μεταξύ τους

Όλα τα έξοδα MCF για τις ομάδες κινδύνου διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους όταν χρησιμοποιούνται τα ίδια τεστ όπως παραπάνω.

Το κόστος όλων των ηλικιακών ομάδων MCF διαφέρει σημαντικά μεταξύ τους ως ανωτέρω, με εξαίρεση τις ομάδες ηλικίας <55 έναντι 55-65 ετών που δεν διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους.

Το κόστος όλων των εθνοτήτων MCF διαφέρει σημαντικά μεταξύ τους όταν χρησιμοποιούμε το Ζ-τεστ που περιγράφηκε παραπάνω, εκτός από τους Ασιάτες που δεν διέφεραν από τους Αφροαμερικανούς ή τους Καυκάσιους, και τους Ισπανούς και τους Αφροαμερικανούς, οι οποίοι δεν διέφεραν σημαντικά από τους Καυκάσιους».45

 

 

Το μέσο κόστος της χημειοθεραπείας

 

«Η χημειοθεραπεία είναι μια χημική επεξεργασία που βασίζεται για διάφορους τύπους καρκίνου που επιδιώκει να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα με τοξικές ουσίες χωρίς να βλάπτουν τον ασθενή. Οι τοξικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στη χημειοθεραπεία έχουν συνήθως αρνητικές και μερικές φορές σοβαρά εξουθενωτικές συνέπειες για τις ασθενείς, αλλά ο στόχος είναι πάντα να διατηρήσεις την υγεία του ασθενούς, μειώνοντας παράλληλα και την εξάλειψη των καρκινικών στοιχείων από τον οργανισμό. Οι περισσότερες από τις χημικές ουσίες που επιτίθενται και σε άλλα, υγιή κύτταρα του σώματος που είναι παρόμοιες με τις ταχέως αναπτυσσόμενων καρκινικών κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των κυττάρων των μαλλιών, η οποία είναι γιατί οι άνθρωποι που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία χάνουν συνήθως τα μαλλιά τους. Πολλά ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας περιλαμβάνει τουλάχιστον κάποιο είδος της κάλυψης για τη χημειοθεραπεία, μειώνοντας σημαντικά το κόστος για τον ασθενή.

Το κόστος της χημειοθεραπείας δεν πρέπει να μειώνεται σε φάρμακα μόνο. Δεδομένου ότι η θέση είναι επίσης ένας παράγοντας στη τιμή, συγκοινωνιακούς φορείς ορισμένες φορές προσθέτουν δικά τους έξοδα, τα οποία τα νοσοκομεία γενικά προσφέρουν στον ασθενή. Νοσήλια και τις χρεώσεις υπηρεσιών που σχετίζονται με τη χορήγηση των φαρμάκων και της φροντίδας του ασθενούς που χρειάζεται αργότερα θα πρέπει επίσης να υπολογιστούν, και αυτές διαφέρουν από τόπο σε τόπο.

Δεδομένου ότι υπάρχουν πολλοί παράγοντες, το πραγματικό κόστος της χημειοθεραπείας τείνει να ποικίλλει σημαντικά. Ωστόσο, οι τιμές των παραδοσιακών φαρμάκων χημειοθεραπείας τείνουν να κυμαίνονται από 300$ έως 800$ για περίπου μια διάρκεια οκτώ εβδομάδων της θεραπείας, αν και μερικά από τα πιο ασφαλισμένα φάρμακα μπορεί να είναι τόσο χαμηλό όπως 100$. Σύμφωνα με τις πληροφορίες που απελευθερώνεται από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, τον Ιανουάριο του 2009, 10 ετών αξίας των θεραπειών για τον καρκίνο του μαστού κοστίζουν κατά μέσο όρο 21,000 ενώ του προστάτη και του καρκίνου του πνεύμονα κυμαίνονται γύρω 40,000$.

Οι μέσες τιμές των φαρμάκων δεν αντικατοπτρίζουν πάντοτε το κόστος χημειοθεραπείας επειδή τα νέα φάρμακα αναπτύσσονται συνεχώς, και αυτά κοστίζουν πολύ περισσότερο από ότι παλαιότερα, πιο κοινές χημειοθεραπείες. Αυτά τα νεότερα φάρμακα, όπως η οξαλιπλατίνη και ιρινοτεκάνη, μπορεί να κοστίσει 10,000$ ή περισσότερο.

 

Μέσο κόστος χημειοθεραπείας

 

300 -800 $ για 8 εβδομάδες άρα 2 μήνες

100 $ με τα πιο   ασφαλισμένα   φάρμακα (φάρμακα μόνο)

10 ετών αξίας των θεραπειών του καρκίνου του προστάτη κυμαίνεται γύρω στα 40.000$

Για πιο νέα φάρμακα χημειοθεραπείας  10.000$ για 1 πορεία  θεραπείας (όπως η οξαλιπλατίνη και ιρινοτεκάνη

10.000 $ ή περισσότερο για μια πορεία της θεραπείας , σύμφωνα με με το Chemotherapyfacts.com.

 

Τρέχουσα Διαδικασία θεραπείαςΑποτελεσματικότητα (έτη ζωής που κερδήθηκαν) QALYΔείκτης χρησιμότητας

300-800$                                            10 έτη *0,75                                                   7,5 75»46

 

 

Τρία νέα φάρμακα για τον Καρκίνο του Προστάτη

 

«Το μόνο φάρμακο που έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τις πιθανότητες επιβίωσης των ανδρών με καρκίνο του προστάτη ήταν το docetaxel, βασικό συστατικό του Lupron της AbbottLaboratories και είναι στη αγορά από το 2004.

Τα νέα εγκεκριμένα φάρμακα είναι για περιπτώσεις που ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί πέρα από τον αδένα του προστάτη. Το ποσοστό επιβίωσης με τη χρήση του docetaxel ήταν περίπου 1,5 χρόνος. Τα νέα φάρμακα δίνουν ακόμα δύο με πέντε μήνες, ενώ οι γιατροί δηλώνουν πως ο συνδυασμός φαρμάκων μπορεί να προσφέρει τουλάχιστον δύο χρόνια.

Οι τιμές τους, όπως είναι αναμενώμενο, είναι αρκετά υψηλές: το Provenge της Dendreon κοστίζει 93.000$ για έναν κύκλο θεραπείας, ενώ το Zytiga της Johnson&Johnson περίπου 5.000$ το μήνα. Ένα άλλο φάρμακο, το Jevtana της εταιρείας Sanofi, κοστίζει 8.000$ κάθε τρεις εβδομάδες.

Το πρόβλημα όμως είναι ότι το 80% των ασθενών είναι στο πρόγραμμα υγείας Medicare, και με τις τιμές των φαρμάκων κάθε ασθενής θα χρειαστεί περίπου 500.000$ για μια ολοκληρωμένη θεραπεία, όπως αναφέρει ένας αναλυτής της εταιρείας Lazard.

Η Medicare δήλωσε πως θα πληρώσει για Provenge μόνο όταν χρησιμοποιείται σύμφωνα με την εταιρεία και ισχυρίζεται πως αυτό δεν έχει σχέση με την τιμή του. Το ίδιο κάνουν και οι ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης για όλα τα φάρμακα.

Περίπου 280.000 άνδρες στις ΗΠΑ αποκτούν καρκίνο του προστάτη κάθε χρόνο και περίπου 32.000 πεθαίνουν, σύμφωνα με την AmericanCancerSociety.

Τα νέα φάρμακα δημιουργήθηκαν για να χρησιμοποιηθούν όταν, σε εξελιγμένες μορφές του καρκίνου, οι θεραπείες που μειώνουν την παραγωγή τεστοστερόνης δεν είναι πλέον αποτελεσματικές.

Πολλοί γιατροί και ασθενείς υποστηρίζουν τον ερχομό των φαρμάκων όπως το Zytiga και το Provenge, γιατί αντικαθιστούν τη χημειοθεραπεία, που μπορεί να έχει παρενέργειες.

Το Provenge «εκπαιδεύει» τον οργανισμό, ενώ το Zytiga, με την έκκριση ενός ενζύμου, ακινητοποιεί την παραγωγή τεστοστερόνης.»47

 

Πίνακας 10: Μέσο κόστος χημειοθεραπείας

 

Τρέχουσα   Διαδικασία Θεραπείας

Τρέχουσα Διαδικασία      Αποτελεσματικότητα (έτη ζωής που κερδήθηκαν)     QALYΔείκτης χρησιμότητας

300-800$                                            10 έτη *0,75                                                   7,5                   75

 

Καινούργια Διαδικασία Κόιστος                    Έτη ζωής που κερδίζονται     Δείκτης χρησιμότητας

 Φάρμακο                          65.126 ευρώ (93.000$)                 2 έτη                                1,5

5.600 ευρώ (8.000$)

 

 

Ανάλυση κόστους χρησιμότητας     QALY                                                                              προεξόφληση αξίας ζωής

 

                                                              11.00$ για κάθε προσαρμοσμένη ποιότητα που     1,52 εκ. $ για άνδρες ηλικίας 20-24 ετών 

 Αποκτήθηκε κατά τη διάρκεια της ζωής     

                                                           10.000$ για κάθε qalyχειρουργείου

 

 

Ποσοστό  προεξόφλησης  εξέτασης     προεξοφλητική αξία αποδοχών

5%                                                           τρέχουσα αξία αποδοχών ανδρών  1,06 εκ.$

 

 

 

 

Aξία ζωής                                                    Αποδιδόμενη αξία  ζωής

(με προσέγγιση ανθρώπινου κεφαλαίου)           (με βούληση προς πληρωμή)

Προεξόφληση επιτοκίου3%                                            1,5 $ -2,5                 

20-24 ετών 1,52 εκ. $                                                                                             εκ.$  

(100$:1/10.000)

 

 

Αν ποσοστό 5%

20-24 ετών άνδρες

1,06 εκ. $

 

 

Cost(A)-Cost( B )                      93.000 -3.600                     57.000ευρώ

----------------------                   -------------------   =              ----------------------

QALYS (A) -QALYS( B )           7,5-1,5                                    6

 

«Από τον οριακό λόγο κόστους- αποτελέσματος προκύπτει το ICER».8

To πηλίκο του λόγου κόστους αποτελεσματικότητας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις $ 50.000 . Από την ανάλυση που προηγήθηκε προκύπτει ότι το «ICER επικεντρώνεται όταν οι θεραπείες είναι ακριβότερες και αποτελεσματικότερες»8. Για την εξαγωγή τελικών συμπερασμάτων, οφείλει ένα τέτοιο κατώφλι του ICER το οποίο θα αποτελέσει κριτήριο για εκείνες τις παρεμβάσεις που μεγιστοποιούν την αποτελεσματικότητα.

 

Γράφημα 8: Πιθανότητα αποδοχής ανάλογα με το ύψος του ICER

 

Το συνολικό αποτέλεσμα είναι ότι η αποδοχή της ανοσοθεραπείας ως σημαντικός παράγοντας για την θεραπεία θα υπερβαρύνει το κόστος για το ΕΣΥ. Πιθανόν η ειδικότερη υιοθέτηση ενός συνδυασμού φαρμάκου και εμβολίου στα πλαίσια της ανοσοθεραπείας να βρίσκει έρεισμα  για  την χορήγηση και έγκρισή της σε ειδικές ομάδες ασθενών ανδρών, όπου δίνεται έμφαση στις κοινωνικές πτυχές των Φορέων Μ.Υ.

  1. Όσο  πιο επιθετικός είναι ο καρκίνος του προστάτη τόσο μεγαλύτερο είναι το άμεσο και έμμεσο κόστος του
  2. Το κόστος εισαγωγής και εγχείρησης είναι το πιο σπουδαίο κομμάτι των άμεσων κόστη
  3. Η ποιότητα ζωής του ασθενή επηρεάζεται κατά πολύ
  4. Επιτακτικές οι σίγουρες θεραπείες που προσφέρουν βέβαιο οριστικό αποτέλεσμα , όπως αυτό της ριζικής προστατεκτομής ή της ορχεκτομής.
  5. Θα επιλεχθεί η θεραπεία της  υποκάψιας ορχεκτομής ή της ριζικής προστατεκτομής με τον καλύτερο λόγο κόστους αποτελεσματικότητας, σε σύγκριση με αυτήν της ανοσοθεραπείας.

 

 

Επομένως με βάση την σχηματική απεικόνιση του I.C.E.R

 

Συμπερασματικά, για κάθε θεραπευτική παρέμβαση, προκειμένου να γίνει ο υπολογισμός του κόστους και της  αποτελεσματικότητας , χρησιμοποιούμε την ανάλυση κόστους οφέλους για την παλιά -κυριαρχούσα και τη νέα θεραπεία, που πραγματοποιείται όταν το κοινωνικό όφελος «από αυτήν την παρέμβαση ξεπερνά το κόστος της. Τα κόστη κάθε θεραπευτικής παρέμβασης υπολογίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως και στις δύο προηγούμενες αναλύσεις (κόστος αποτελεσματικότητας, κόστος χρησιμότητας, αλλά και τα οφέλη / αποτελέσματος  αποτιμώνται σε χρηματικές μονάδες , προκειμένου να συγκριθούν ευκολότερα με το αντίστοιχο κόστος του θεραπευτικού  προγράμματος. Η αποτίμηση σε χρηματική αξία του οφέλους από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις εκτιμώνται μέσω δύο προσεγγίσεων. Η α΄ αφορά στην πρόθεση πληρωμής των ατόμων για τη συγκεκριμένη  παρέμβαση και η δεύτερη αφορά στην προσέγγιση του ανθρώπινου κεφαλαίου  και στις συναλλαγές και περιλαμβάνει τις αποφάσεις που λαμβάνονται ουσιαστικά. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία τα οφέλη για την κοινωνία είναι η υγεία, η παραγωγικότητα και η εξοικονόμηση μελλοντικών πόρων».10

Επίσης «γίνεται μια διάκριση της ανάλυσης κόστους – αποτελεσματικότητας σε δυο μορφές: την ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας  που δεν περιορίζεται από συγκεκριμένο μέγεθος πόρων που πρέπει να δαπανηθούν για την υγεία, αλλά περιορίζεται από την αξία που προσδίδει η κοινωνία στην κλινική πρακτική  και την οποία διατίθεται να πληρώσει για να βελτιώσει το υγειονομικό αποτέλεσμα κατά ένα QALY. Η άλλη μορφή  είναι αυτή που δέχεται περιορισμένους πόρους από τον προϋπολογισμό και καλείται να μεγιστοποιήσει την αποτελεσματικότητα  διατηρώντας χαμηλό το κόστος μέσα στα όρια του προϋπολογισμού.

Επομένως η πρώτη  μορφή ανάλυσης μπορεί να φανεί περισσότερο ελκυστική στα στελέχη που καλούνται να πάρουν αποφάσεις για την κατανομή των πόρων , καθώς στη δεύτερη απαιτείται πλήρη γνώση του κόστους και αποτελεσματικότητας όλων των υγειονομικών προγραμμάτων που υπάρχουν και χρηματοδοτούνται από τον προϋπολογισμό. Αντίθετα στην πρώτη περίπτωση κάθε νέα θεραπευτική προσέγγιση αξιολογείται  με σύγκριση του πρόσθετου κόστους και αποτελέσματος, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η κατανομή πόρων σε άλλα υγειονομικά προγράμματα.

Τη δεδομένη χρονική  στιγμή  η ανάλυση κόστους αποτελέσματος  θα επιλέγονταν με την α΄ μορφή διότι δεν δύναται να έχουμε πλήρη γνώση του κόστους και της αποτελεσματικότητας για την ανοσοθεραπεία. Όταν τα πορίσματα για την επιλογή ανάμεσα στις δυο υποκατηγορίες της ανάλυσης κόστους – αποτελεσματικότητας είναι διαφορετικά καθώς  οι προϋπολογισμοί και οι επιλογές μεταβάλλονται , η επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου συνδέεται με τις επιλογές κατανομής πόρων σε όλους τους τομείς της κοινωνίας. Επειδή εδώ «ο προϋπολογισμός είναι πλήρως ανελαστικός δεν επιλέγεται η β΄ υποκατηγορία Όταν υπάρχει διαφορά ανάμεσα στην αξία που δίνει η κοινωνία σε μια κλινική παρέμβαση και το ποσό του προϋπολογισμού που διατίθεται, αυτό μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για αναθεώρηση της αξίας αυτής ή αύξηση του διαθέσιμου προϋπολογισμού».4

«Επομένως, η οικονομική αξιολόγηση αφορά μόνο τη νέα θεραπευτική προσέγγιση που εισάγεται , ενώ οι παλαιότερες δεν υφίστανται αξιολόγηση. Ενδεδειγμένη η α’ υποκατηγορία που αναφέρθηκε διότι  σύμφωνα  με τον μελετητή DONALDSON ταυτίζεται η ανάλυση κόστους  - αποτελεσματικότητας με την α΄ υποκατηγορία , ενώ την ανάλυση κόστους – οφέλους με τη β΄ υποκατηγορία και υποστηρίζει ότι δεν μπορούν να καταλήγουν σε ίδια πορίσματα.

Συμπερασματικά, σύμφωνα με τον JOHANNESSON «όταν η ανάλυση γίνεται από τη σκοπιά των οικονομικών της ευημερίας  ενδείκνυται η ανάλυση κόστους οφέλους, ενώ όταν η ανάλυση  γίνεται ανεξάρτητα από τα οικονομικά της ευημερίας , ενδείκνυται η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας.»4

Για το λόγο ότι   δεν υπάρχουν συγκεκριμένα κόστη αποτελέσματος και κόστη οφέλους για την ανοσοθεραπεία, «τα κόστη και τα οφέλη αυτής της ιατρικής απόφασης για τη νέα θεραπεία, είναι δυνατό να προκύπτουν με την πάροδο του χρόνου παρά μία συγκεκριμένη στιγμή.»7 με την  PV που σημαίνει ότι ένα άτομο προτιμά 100$ σήμερα παρά σε ένα  χρόνο από τώρα. Τα οριακά κόστη και τα οφέλη της νέας θεραπείας που λαμβάνονται υπόψη συνδέονται με το σωστό επιτόκιο δηλ. 1 προεξοφλητικό επιτόκιο ανάμεσα στο 3-5%.

 

(iii)   «Στην  διαδικασία   λήψης   αποφάσεων   στον τομέα της  υγειονομικής περίθαλψης »7, το κομμάτι όπου τα επιπλέον κόστη της χορηγούμενης  μεγαλύτερης ποσοτικά ιατρικής φροντίδας είναι περισσότερα από τα οφέλη σε σχέση με την καλύτερη παροχή φροντίδας υγείας «εξαρτάται από κάποιους παράγοντες, όπως η διαθεσιμότητα των ιατρικών πόρων , οι προτιμήσεις των ασθενών και η βαρύτητα των ασθενειών».7

«Τα αποτελέσματα  από τη σύγκριση των 2 μεθόδων ανάλυσης , αφορούν «πολιτική σε μακροεπίπεδο στην υγεία που σχετίζεται με τους μηχανισμούς που κάνουν καταμερισμό των πόρων μέσα στο σύστημα υγείας ».4

«Πρέπει να συνδυαστεί η  απόφαση για    κατανομή της δημόσιας δαπάνης   σε σχέση με την ιδιωτική, επιπλέον ότι οι φαρμακοβιομηχανίες έχουν διαφορετικές επιδιώξεις , ότι οι ασφαλιστικοί οργανισμοί ασκούν πρόσθετες πιέσεις για κάλυψη όλο και μεγαλύτερου πληθυσμού, ενώ η πολιτική υγείας πρέπει πάνω απ’ όλα να παρέχει ίσες δυνατότητες στη χρήση των υπηρεσιών υγείας σε όλους».4

«Η  ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας στη μακροπολιτική χρησιμοποιείται για να αξιολογήσεις νέες τεχνολογίες ή νέα φάρμακα που είναι έτοιμα να εισαχθούν στο σύστημα υγείας».4Δεδομένου ότι η ανοσοθεραπεία βασίζεται σε λήψη φαρμακευτικής αγωγής, «διαφορετική είναι η προσέγγιση της πολιτικής σε μακροεπίπεδο στην υγεία ως προς την κοστολόγηση των φαρμάκων ανάλογα με το ποια κόστη περιλαμβάνονται στη μελέτη».4

 

«Επειδή τα αποτελέσματα της  οικονομικής  αξιολόγησης  απαιτούν συγκεκριμένη  ανάλυση για την αξιολόγηση  της σχέσης κόστους αποτελεσματικότητας, λόγω του ότι η νέα ανοσοθεραπεία ταυτίζεται με βάση το στάδιο της ασθένειας του καρκίνου του προστάτη, στη χορήγηση του συγκεκριμένου φαρμάκου, και καθόσον υπάρχει περίπτωση να γίνει η χρήση του νέου φαρμάκου με την παράλληλη λήψη και άλλων φαρμακευτικών σκευασμάτων ή εμβολίων,  προκειμένου να εκδοθούν συγκεκριμένες αποφάσεις για την κλινική αντιμετώπιση και την αποζημίωση της νέας θεραπείας , με σκοπό την υπέρβαση  του οφέλους (χρόνια  ζωής) για  χρήση  συγκεκριμένων πόρων που υφίστανται, απαιτείται πιθανόν βιβλιογραφική  ανασκόπηση σε τακτική βάση για την αποτελεσματικότητα και το κόστος.»1

Για τα   συγκριτικά αποτελέσματα θα πρέπει να «δημιουργείται  μητρώο με σκοπό τη συλλογή των κατάλληλων κλινικών αποτελεσμάτων, οικονομικών δεδομένων για την υγεία και τη ποιότητα ζωής, το οποίο θα πρέπει να αναθεωρείται περιοδικά και σε περιπτώσεις όπου ένα νέο φάρμακο καθίσταται διαθέσιμο ή εμφανίζονται νέα στοιχεία για τα υπάρχοντα φάρμακα ή σε περιπτώσεις αλλαγής των φαρμάκων».1

«Στην οικονομική αξιολόγηση της συγκεκριμένης υπηρεσίας υγείας» θα εφαρμοστεί «ως σύγχρονη τεχνική οργάνωσης και διαχείρισης  η χρήση των  DRGs:

§  Η λογική είναι ότι οι περιπτώσεις , που εμφανίζουν ιατρικές – κλινικές αναλογίες και προκαλούν παρόμοια αναλογική δαπάνη, εντάσσονται σε ομάδες και χρηματοδοτούνται με τυποποιημένη αμοιβή.

§  Είναι προφανές ότι η ένταξη σε Ομοιογενή Διαγνωστική Ομάδα συνεπάγεται ή υπονοεί την ακολούθηση προτυποποιημένης κλινικής διαδρομής (πρωτοκόλλου) για την φροντίδα που θα παρασχεθεί».7

             «Με τα λογισμικά ομαδοποίησης -κύρια και δευτερεύουσα διάγνωση , χειρουργικές και λοιπές επεμβάσεις, στοιχεία του ασθενούς» για τον καρκίνο του προστάτη μπορούμε να αντλήσουμε οικονομικά στοιχεία για τα κόστη και την αποτελεσματικότητα συγκριτικά των παλαιότερων μεθόδων»7, την αξιολόγηση θεραπείας των αρρώστων και των νέων μεθόδων ανοσοθεραπείας. Ειδικότερα  υπάρχουν “μεγάλες  διαγνωστικές κατηγορίες (25 ΜDSs) και για τους ασθενείς του Ουροποιητικού Συστήματος ΜDC 117

 

Διάγραμμα 3: Διαγνωστικές κατηγορίες

 

Πηγή: Μπαλασοπούλου2018

 

§  σύγχρονες πολιτικές ελέγχου και συγκράτησης του κόστους των υπηρεσιών υγείας».7

§  «Μέσα από την αντιστοίχιση των γνωστών παραδεκτών κλινικών διαδρομών και πληρωμών με τα DRGs αναμένεται μια μείωση ή τουλάχιστον συγκράτηση των δαπανών υγείας κυρίως λόγω της δυνατότητας σύγκρισης και ελέγχου του κόστους».7

«Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας ενός μέτρου ιατρικού, εδώ της ιατρικής παρέμβασης της μεθόδου της ανοσοθεραπείας, θεωρείται αποτελεσματικό   σε ιατρικό επίπεδο, όταν επιφέρει θετικά αποτελέσματα  στην κατάσταση υγείας των ανθρώπων και ενέχει  πάντα ένα συγκρίσιμο στοιχείο, το να είναι αποτελεσματικότερο από τα εναλλακτικά μέτρα που λαμβάνονται για το ίδιο νόσημα».48 Τη δεδομένη στιγμή από τη «συνδυασμένη αξιολόγηση και των 4 επιπέδων φροντίδας υγείας με την χρήση και του επιπλέον παρακάτω  δείκτη , αποτιμάμε τη συγκεκριμένη θεραπεία , με συνδυασμό των οπτικών γωνιών των διαφορετικών ομάδων που εμπλέκονται με την υγεία , όπως καταναλωτές, προμηθευτές, και αγοραστές  υπηρεσιών υγείας(ασφαλιστικοί οργανισμοί) σύμφωνα και με τα βασικά κριτήρια της αποτελεσματικότητας, αποδοτικότητας και ισότητας  έως  σήμερα.»48

«Σε πολλές χώρες ακολουθείται μία τακτική ‘silo’ που σημαίνει ότι μελετώνται ξεχωριστά πόροι που απορροφώνται από συγκεκριμένες δραστηριότητες στον τομέα υγείας(όπως ο φαρμακευτικός»4 σε σχέση με τα νέα φάρμακα της ανοσοθεραπείας. Δηλαδή η τακτική   ελάττωσης συγκεκριμένων ακριβών φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων ή εμβολίων, όπως εδώ της  θεραπείας της ανοσοθεραπείας, ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα την υπερβολική χρήση άλλων θεραπειών φροντίδας υγείας με ισότιμη ή μειωμένη αποτελεσματικότητα, οπότε γίνονται περισσότερες οι δαπάνες υγείας στο σύνολό τους.

Αναφορικά με την χρονική περίοδο της ανάλυσης  «η ηγεσία έρχεται αντιμέτωπη με αποφάσεις σχετικά με το αν θα πρέπει να διοχετεύσει περισσότερους πόρους στην πρόληψη ή στην περίθαλψη, γεγονός που εξαρτάται και από το σύστημα υγείας που δίνει στις μέρες μα ς έμφαση στην πρόληψη σε σχέση με τη  νοσοκομειακή φροντίδα.»4

Στη συγκεκριμένο είδος καρκίνου   θα εφαρμοστεί και θα επιλεγεί η «μέθοδος ανάλυσης κόστους – αποτελεσματικότητας ως κατάλληλης στην περίπτωση που τα οφέλη εναλλακτικών προγραμμάτων είναι συγκρίσιμα, όπως εδώ, ή εφόσον έχει προαποφασισθεί ότι συγκεκριμένα οφέλη πρέπει να παραχθούν, διότι μία ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας έχει ενδιαφέρον όταν η νέα παρέμβαση είναι πιο αποτελεσματική και κοστίζει περισσότερο από την υπάρχουσα».10

«Οι δείκτες υγείας  που χρησιμοποιούνται  είναι των κλινικών μελετών, δείκτες θνησιμότητας, δείκτες νοσηρότητας , δείκτες ποιότητας ζωής»10 από τους οποίους προκύπτουν  ασφαλή συμπεράσματα για το κόστος και τα αποτελέσματα της θεραπευτικής παρέμβασης νέας και κυρίαρχης των οποίων ο υπολογισμός γίνεται με βάση τον λόγο  του διαφορετικού κόστους, προς το διαφορετικό αποτέλεσμα.  

Η αποτίμηση των αποτελεσμάτων αφορούν τους ανωτέρω πίνακες αριθ.  Σε «διάφορες εκβάσεις υγείας, όπως η περίπτωση της ασθένειας του καρκίνου του προστάτη που προλαμβάνεται»10 επιτυχώς με την ριζική προστατεκτομή και την υποκάψια ορχεκτομή συγκριτικά «με το φαρμακευτικό ευνουχισμό και την ανοσοθεραπεία στο μεταστατικό καρκίνο του προστάτη».43

Στην παρούσα φάση «το όφελος που προκύπτει από τη ριζική προστατεκτομή και την υποκάψια ορχεκτομή , είναι μεγαλύτερο από αυτό της ανοσοθεραπείας , η οποία είναι νέα και δεν έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως το φάρμακο αυτής στην Ελλάδα , άρα το πρόσθετο όφελος αυτής δε δικαιολογεί το πρόσθετο κόστος και για το λόγο «αυτό εγκαταλείπεται και δεν επιλέγεται έναντι των υπόλοιπων που κυριαρχούν αυτή την στιγμή.43

Η  «ανάλυση κόστους χρησιμότητας»10  δεν εφαρμόζεται συγκριτικά στην έρευνά μας, διότι εκφράζει την προτίμηση . Στην ανάλυση κόστους χρησιμότητας ορίζεται ότι τα έτη ζωής μπορεί να αποτιμηθούν και να αξιολογηθούν σύμφωνα με την ποιότητα ζωής , Η μέτρηση της χρησιμότητας επιτυγχάνεται μέσω γενικών δεικτών όπως τα QALYs, τα Ποιοτικά Βελτιωμένα έτη ζωής και τα ισοδύναμα έτη πλήρους υγείας ως μέτρο αποτελεσματικότητας.9

Στην έρευνα μας   για την « εκτίμηση της  χρησιμότητας θα χρησιμοποιηθεί η τεχνική του  Χρονικού αντισταθμίσματος , όπου ο ασθενής καλείται να επιλέξει την περίπτωση  της χρόνιας ασθένειας για το υπόλοιπο της ζωής του ή την περίπτωση της κατάστασης της απόλυτης υγείας με μικρότερο όμως χρόνο ζωής».10

«Η απλούστερη μέθοδος μέτρησης της χρησιμότητας αποτελεί η οπτική αναλογική κλίμακα, όπου ο ασθενής καλείται να προσδιορίσει το επίπεδο υγείας του σε μια 100βαθμια κλίμακα.

 

 

Γράφημα 9: Οπτική αναλογική κλίμακα (visualanalogscale)

 

Με την μεθοδολογία των QΑLYs, ως δείκτη που εξυπηρετεί των αξιολόγηση με βάση την έννοια της ανακατανεμητικής  αποτελεσματικότητας   « η προσέγγιση στον καρκίνο του προστάτη  θα αφορά τις εξής περιπτώσεις :

1.      Η διάθεση πόρων σε παρεμβάσεις που προσφέρουν περισσότερα QΑLΥ’s»8.

2.      «Hδιάθεση πόρων σε δύσκολες  ασθένειες.»8

3.      «Την διανομή των πόρων σε οριζόντια λαμβάνοντας υπόψη τον επιπολασμό»

4.      Την επένδυση σε παρεμβάσεις πρόληψης με βάση τη χρόνια επίπτωση της νόσου στον πληθυσμό.8

5.      Κοινωνικοί και οικονομικοί παράγοντες διαδραματίζουν πιο σημαντικό ρόλο από ότι η ιατρική44

 

«Το ύψος του ICER ή του λ με τον οποίο υπολογίζεται το αυξητικό κόστος που απαιτείται ανά μονάδα οφέλους της παρέμβασης της ίδιας ασθένειας και αφορά τις περιπτώσεις όπου  οι θεραπείες είναι ακριβότερες και αποτελεσματικότερες»8 εφαρμόζεται και στη περίπτωση του καρκίνου του προστάτη .

«Όλες ΟΙ παρεμβάσεις  υγείας μπορούν να καταταχθούν με ένα μέσο και  να χρηματοδοτούνται εκείνες που έχουν  το χαμηλότερο ΙCER.Για το λόγο αυτό η περισσότερο δαπανηρή θεραπεία με την ανοσοθεραπεία για τον συγκεκριμένο καρκίνο του προστάτη, θα απορριφθεί άνευ αποζημίωση με το «συνεπαγόμενο κοινωνικό κόστος αποκλεισμού.»8«Επίσης τόσο η συνάρτηση παραγωγής όσο και ο προϋπολογισμός θεωρούνται σταθερά και πλήρως γνωστά.»8

«Για τη λήψη απόφασης συνεπικουρεί όχι μόνον η οικονομική αξιολόγηση ως εργαλείο, αλλά και η WTPt της κοινωνίας για ένα επιπλέον έτος ζωής. «Αν  είχε προαποφασιστεί το WTP, κάθε παρέμβαση με μικρότερο ΙCER θα αποζημιώνονταν».10

Ως δεδομένο κρατάμε ότι «σύμφωνα με τον ΠΟΥ το επιθυμητό ύψος του δείκτη   φτάνει περί του μέσου κατά κεφαλή εισοδήματος της χώρας ,μια τιμή μικρότερη των 20.000 ευρώ θεωρείται ιδιαίτερα ελκυστική  ενώ άνω των 100.000ευρώ .8

 

Πίνακας 11:  Τιμές QALY ανά χώρα

Πηγή: Αθανασιάδη 2015

 

«Το κατώφλι στη σχέση κόστους στη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας, ερμηνεύεται ως ένας δείκτης με αριθμητή το χρηματικό κόστος σε εθνικό νόμισμα και με παρονομαστή το όφελος υγείας σε μια αντίστοιχη μονάδα μέτρησης».4

Σύμφωνα με το αυστηρό κατώφλι ο δείκτης QALYsείναι καθοριστικό κριτήριο για τη διάχυση των πόρων ενώ το ελαστικό ενσωματώνει και άλλες παραμέτρους  προκειμένου να αποφασιστεί η αποδοχή του προγράμματος».4 «Σύμφωνα με τον μελετητή Drummondτα κλινικά αποτελέσματα θα συνοδεύουν τις αναλύσεις κόστους – αποτελεσματικότητας για την υγεία πριν ληφθεί απόφαση για την κατανομή των πόρων ενώ η τιμή κατώφλι θα καθιερωθεί στις αναλύσεις κόστους αποτελεσματικότητας για την υγεία»4

«Για την κατηγορία του μεταστατικού καρκίνου του προστάτη η κυριαρχούσα θεραπεία είναι η χειρουργική αντιμετώπιση με ασφαλή αποτελέσματα. Αντίθετα με την ανοσοθεραπεία «που αποτελεί ένα από τα πιο σύγχρονα εργαλεία , που διαθέτει η επιστημονική κοινότητα έναντι των νεοπλασιών , η κατανόηση των μηχανισμών και των σηματοδοτικών μονοπατιών που βρίσκονται πίσω από το κατασταλμένο ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού, κατά τη διάρκεια του καρκίνου, έχει ήδη ξεκινήσει και  αναμένεται  να κορυφωθεί μέσα στα  επόμενα χρόνια (4).

Ο συνδυασμός των 2 χημειοθεραπευτικών προσεγγίσεων της Μετρονομικής χημειοθεραπείας και της χημειοθεραπείας, μπορεί να διευρύνει το φάσμα των εφαρμογών των αντικαρκινικών φαρμάκων, αυξάνοντας παράλληλα την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Συνδυασμός των δύο ανωτέρω μεθόδων δείχνει ενίσχυση της αποτελεσματικότητας της ανοσοθεραπείας και ανοίγοντας το δρόμο για το σχεδιασμό και την έγκριση φαρμακευτικών αγωγών με αυξημένη και παρατεταμένη αποτελεσματικότητα αλλά με μειωμένη τοξικότητα.

Παρόλα αυτά η θέση της Μετρονομικής χημειοθεραπείας από μόνη της ή σε συνδυασμό με την ανοσοθεραπεία στην καταπολέμηση του καρκίνου, πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω». Συνδυασμός μετρονομικής χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας – θεωρητική και πειραματική προσέγγιση»49

«Την ποιότητα της οικονομικής ανάλυσης για τη λήψη απόφασης την καθορίζουν και άλλοι παράγοντες»4, όπως :

1.      «Η ανάγκη για περίθαλψη με βάση την ιατρική απόδειξη που απορρέει κυρίως από τη δυσανάλογη αύξηση των υγειονομικών αναγκών σε σχέση με την αύξηση των διαθέσιμων πόρων».4

2.      Η γήρανση του πληθυσμού, η εισροή νέων τεχνολογιών , οι αυξανόμενες προσδοκίες των ασθενών και οι αυξανόμενες προσδοκίες των επαγγελματιών υγείας

3.      Στον συνδυασμό εισροών που επιτυγχάνουν το μέγιστο αποτέλεσμα με δεδομένο το κόστος παραγωγής(αρχή της διανεμητικής αποτελεσματικότητας)44

4.      Το αναθεωρημένο πλαίσιο από τους Labelleet.al. ανάλυσης της δυνατότητας των γιατρών να προκαλούν ζήτηση για τις υπηρεσίες τους44

5.      Ο έλεγχος  του κόστους και ποιότητας  μέσω της ακριβούς κοστολόγησης (συλλογή δεδομένων κλινικών και οικονομικών ως ενδεδειγμένη κλινική διαδρομή (κλινικά πρωτόκολλα, ενσωμάτωση καινοτομίας, συνευθύνη ιατρών) «οι πυλώνες του DRGsystem».50

 

«Δεδομένου ότι στην οικονομική αξιολόγηση σκοπός  δεν είναι  η ελαχιστοποίηση του κόστους, όσο η μείωση του ρυθμού αύξησης των υπέρογκων δαπανών και φυσικά η ορθολογική χρήση των διαθέσιμων πόρων, εδώ το κοινωνικό κόστους συνυπολογίζεται στην λήψη απόφασης και τα κριτήρια της οικονομικής αξιολόγησης ενσωματώνουν τις απαιτήσεις για κοινωνική ευημερία». Μελέτη κόστους – χρησιμότητας σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων».10

«Η περίοδος ανάκτησης που είναι ένας χρυσός κανόνας που υποστηρίζει την αποδοχή ενός επενδυτικού έργου, εφόσον αυτό επιστρέφει τις εκροές του μέσα σε μια προκαθορισμένη χρονική περίοδο , η οποία μπορεί να προσαρμοστεί ώστε να περιλάβει διάφορα στοιχεία, όπως το αρχικό κόστος  επενδύσεων ή το κόστος συν ένα αποδεκτό περιθώριο κέρδους. Επειδή επιλέγεται ως μέθοδος προσέγγισης στην αρχική εξέταση της επενδυτικής πρότασης Όμως δεν διατίθεται ο μηχανισμός για να εξεταστούν τα πιθανά έσοδα από μια επένδυση μετά το τέλος της περιόδου ανάκτησης και συνεπώς τα αντιμετωπίζει ως απρόβλεπτα έσοδα. Μερικά εκλαϊκευμένα κριτήρια για τη μέτρηση της απόδοσης διαφόρων επενδυτικών σχεδίων».1

«Οι σημαντικές αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν στο πλαίσιο ενός οργανωμένου συστήματος υγείας αφορούν

§   κάλυψη (αποζημίωση του κόστους μιας υγειονομικής παρέμβασης)» εδώ θεραπευτικής, 

§  Στην ορθολογική και αποδοτική κατανομή των σπάνιων πόρων. Ένα κατάλληλο εργαλείο για ορθολογική κατανομή των πόρων είναι η οικονομική αξιολόγηση η οποία γίνεται με σκοπό να αποδείξει αν οι εξεταζόμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις δεν σπαταλούν πόρους υγείας». Στην τελική απόφαση υπεισέρχονται και κοινωνικά και κριτήρια αξίας.»1

§  Σε κάποιες χώρες προαπαιτείται πριν την αποζημίωση οικονομική αξιολόγηση των παρεμβάσεων. 

§  Η ανάλυση που προηγήθηκε, «προσδιόρισε στην ουσία την αποδοτικότητα της παρέμβασης και αποτελεί τη σχέση κόστους ευκαιρίας, όπου το κόστος είναι η νομισματική αξία των χρησιμοποιούμενων εισροών για την πραγματοποίηση μιας διαδικασίας και το ,όφελος όσο και τα αποτελέσματα είναι οι εκροές. Δεδομένης της οικονομικής ύφεσης που διανύει η χώρα μας τα τελευταία χρόνια , αλλά και των μνημονιακών υποχρεώσεων που επιβάλλουν συνεχή περιστολή και των δαπανών για την υγεία, κρίνονται επιβεβλημένες οι οικονομικές αξιολογήσεις των θεραπευτικών παρεμβάσεων προκειμένου να επιλέγονται εκείνες που θα μεγιστοποιούν τα οφέλη για τον ασθενή με το λιγότερο δυνατό κόστος για τον υγειονομικό τομέα.1

 

Συμπεράσματα: Στην ανάλυση CEA «η μέτρηση της αποτελεσματικότητας είναι σε κερδισμένα έτη ζωής . Το μεγάλο πλεονέκτημα είναι ότι η ανθρώπινη ζωή και τα υγειονομικά αποτελέσματα  δεν αποτιμώνται σε χρήμα, ενώ μόνο συστήματα, τεχνολογίες, προγράμματα ή υπηρεσίες με κοινές μονάδες εκροών μπορούν να συγκριθούν1.

Στη συγκεκριμένη μελέτη του Υ.Υ. επειδή «η οικονομική αξιολόγηση αφορά την επίτευξη ή όχι του στόχου της μεγιστοποίησης των βελτιώσεων  στην υγεία που παράγονται με ένα δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης , η κοινωνική δικαιοσύνη αφορά τη δίκαιη κατανομή  των βελτιώσεων αυτών στο σύνολο του πληθυσμού6, ενδεδειγμένη είναι η ανάλυση του κόστους αποτελεσματικότητας συγκριτικά ανάμεσα στις  δύο  θεραπείες, καθόσον «η οικονομική αξιολόγηση κατευθύνει τη λήψη αποφάσεων κατανομής πόρων μέσα στα πλαίσια καθορισμένων προϋπολογισμών, σε εκείνες τις επιλογές που προσφέρουν τα μέγιστα δυνατά αποτελέσματα»1

            «Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχουν διαφορές «στην ασφάλεια, αποτελεσματικότητα, την τοξικότητα και την οικονομία των διάφορων εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών για τους ασθενείς με καρκίνο»1

Το ίδιο συμβαίνει και  δύο αυτές συγκριτικές αξιολογήσεις.  

Τα αδύνατα σημεία είναι ότι « ο προϋπολογισμός της θεραπευτικής παρέμβασης είναι προσανατολισμένος στην πλευρά των εκροών και όχι των εισροών. Από την άλλη η οριακή ανάλυση, προσπαθεί να εξετάσει το ενδεχόμενο μεταβολών στη χρήση των πόρων μεταξύ προγραμμάτων υγείας με απώτερο σκοπό τη βελτίωση της κοινωνικής ευημερίας. Αυτή συνίσταται στην εξέταση του αν μια μετατόπιση οικονομικών πόρων κάποιου συγκεκριμένου ποσού από ένα πρόγραμμα υγείας σε κάποιο άλλο , επιφέρει αύξηση του συνολικού οφέλους , δεδομένων των συνολικών διατιθέμενων πόρων.4 Βέβαια οι δύο  δημόσιες θεραπείες οφείλουν  να δύνανται  να κρίνουν και την αξία που προκύπτει εντός της  μακρόχρονης αποτελέσματος του ατομικού συμφέροντος.1

«Επειδή οι  προϋπολογισμοί για την υγειονομική  Περίθαλψη είναι περιορισμένοι, μπορεί να καθοδηγήσει και να βοηθήσει τους υπεύθυνους για τη λήψη αποφάσεων να μεγιστοποιήσουν την αξία των χρημάτων που δαπανώνται, δηλαδή τα χρόνια ζωής που κερδίζονται ανά ευρώ».

Το ζήτημα αυτό καθίσταται ακόμη πιο σημαντικό όταν κάποιος πρέπει να εξετάσει αν προσθέσει ένα ακριβό παράγοντα – θεραπεία πάνω από έναν άλλο, για να βοηθήσει τους ασθενείς να επιβιώσουν για ένα ή δύο ακόμη μήνες κατά μέσο όρο».5 Αυτό προκύπτει και στις 2 θεραπείες του καρκίνου του προστάτη. Το θέμα είναι «αν αξίζει τα επιπλέον χρήματα».1

Έτσι με γνώμονα την οικονομική δυσπραγία που υφίσταται στην χώρα μας , αλλά και των δυνατοτήτων της ενόψει του μεσοπρόθεσμου , που μειώνουν αυξητικά τα έξοδα στο χώρο της υγείας, καθίσταται αναγκαίο οι συγκριτικές αξιολογήσεις των θεραπευτικών προσεγγίσεων να διαλέγουν εκείνες που θα αυξάνουν τα οφέλη για τους αρρώστους με το χαμηλότερο εφικτό κόστος για τον χώρο της  δημόσιας υγείας στην χώρα μας.1

«Καθόσον στις περισσότερες χώρες γίνεται μια προσπάθεια , να γίνονται οικονομικές αναλύσεις κόστους αποτελέσματος πριν υιοθετηθεί μια καινούργια ιατρική πρακτική, οι πρωτοβουλίες κάποιων συστημάτων υγείας έχει εκφραστεί με την έκδοση οικονομικών οδηγιών με τις κλινικές οδηγίες . Είναι 1 σημαντικό βήμα που θα φέρει θετικές επιδράσεις στην οικονομική αποδοτικότητα. Οι οικονομικές οδηγίες θα πρέπει να αναθεωρούνται συχνά ανάλογα με τις μεταβολές στους τομείς της αγοράς, τις υγειονομικές ανάγκες, τα κλινικά δεδομένα και στην παραγωγικότητα.4

 

  ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

«O καρκίνος του προστάτη αποτελεί τη συχνότερη νεοπλασματική νόσο στους άντρες με ετήσια επίπτωση 200/100.000 αντρών. Ο προληπτικός έλεγχος με τη μέτρηση του PSA που ξεκίνησε τα τελευταία 20 χρόνια οδήγησε στην πιο έγκαιρη διάγνωση της νόσου και στην αποτελεσματικότερη θεραπεία της. Ο μαζικός πληθυσμιακός έλεγχος πιθανότατα είχε ως αποτέλεσμα και την υπερδιάγνωση του καρκίνου του προστάτη, αφού παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της επίπτωσης του και μόνο το 1015% αποβιώνει από αίτια που σχετίζονται με τη νόσο.

 

Α. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πρέπει να εκτιμώνται για την πιθανή υποψηφιότητά τους για τοπική θεραπεία διασώσεως. O χρόνος έναρξης του ανδρογονικού αποκλεισμού εξατομικεύεται ανάλογα με την ταχύτητα ανόδου PSA, πιθανές επιπλοκές της θεραπείας, συνοσηρότητα και την σχετική αγωνία του ασθενούς ως προς την παρακολούθηση της νόσου του. Ασθενείς με παρατεταμένο χρόνο διπλασιασμού του PSA και μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης μπορούν να τεθούν σε πρόγραμμα παρακολούθησης. Ασθενείς με βραχύ χρόνο διπλασιασμού του PSA και μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης θα πρέπει να ενθαρρύνονται υπέρ της έγκαιρης έναρξης ανδρογονικού αποκλεισμού. Οι ασθενείς που επιλέγουν θεραπεία ανδρογονικού αποκλεισμού μπορεί να επιλέξουν διακοπτόμενο ανδρογονικό αποκλεισμό. Μία μελέτη φάσεως ΙΙΙ έδειξε ότι ο διακοπτόμενος δεν ήταν κατώτερος από τον συνεχή ανδρογονικό αποκλεισμό. Μία αύξηση κατά 7% στην θνητότητα από καρκίνο προστάτου στο σκέλος του διακοπτόμενου ανδρογονικού αποκλεισμού αντιρροπίσθηκε από περισσότερους θανάτους μη σχετιζόμενους με καρκίνο προστάτου στο σκέλος του συνεχούς ανδογονικού αποκλεισμού. Στην υποκατηγορία των ασθενών με Gleasonscore 810 (σε μή προγραμματισμένη σύγκριση)υπήρχε όφελος επιβίωσης στην ομάδα του συνεχούς ανδρογονικού αποκλεισμού (διάμεση 8έτη έναντι 6,8 ετών).

 

Β. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΝΟΣΟ ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ

Μπορεί να αντιμετωπισθούν με τις κάτωθι επιλογές:

  1. Ορχιεκτομή,
  2. LHRH ανάλογα με ή χωρίς αντιανδρογόνο τουλάχιστον για 7 ημέρες για την αποφυγήαπότομης επιδείνωσης (flare),
  3. LHRH ανταγωνιστές,
  4. Συνδυαστικό ανδρογονικό αποκλεισμό,
  5. Παρακολούθηση για ασυμπτωματικούς ασθενείς χωρίς μεταστάσεις,
  6. Συνεχή ανδρογονικό αποκλεισμό μαζί με χημειοθεραπεία με δοσεταξέλη (75mg/m2/3εβδομάδες) χωρίς πρεδνιζόνη για 6 κύκλους για ασθενείς με υψηλού φορτίου

μεταστατική νόσο (πολλαπλές οστικές εντοπίσεις και σε εστίες εκτός σπονδυλικής στήλης /πυέλου ή / και σπλαχνικές μεταστάσεις). Η χημειοθεραπεία δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ορμονοευαίσθητο καρκίνο προστάτη χωρίς μεταστάσεις ή σε ασθενείς με χαμηλού φορτίου μεταστατική νόσο .

  1. Διακοπτόμενο ανδρογονικό αποκλεισμό σε μετασταστικούς ασυμπτωματικούς ασθενείς που παρουσιάζουν πολλές επιπλοκές από τον συνεχή ανδρογονικό αποκλεισμό, αναγνωρίζοντας ότι ο διακοπτόμενος ανδρογονικός αποκλεισμός επιβάλλει στενή παρακολούθηση του PSA και τεστοστερόνης ορού, ειδικά στα μεσοδιαστήματα χωρίς θεραπεία, και ότι οι ασθενείς θα χρειαστεί να επιστρέψουν σε συνεχή ανδρογονικό αποκλεισμό όταν υπάρξουν ενδείξεις επιδείνωσης της νόσου.

 

Γ. ΟΣΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ

Χρειάζεται έλεγχος και θεραπεία οστεοπορώσεως σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες:

1.      Συμπλήρωμα ασβεστίου (1200 mg/ημέρα) και βιταμίνη D3 (8001000 IU/ημέρα) για όλουςτους άνδρες > 50 ετών.

2.      Πρόσθετη θεραπεία για άνδρες με > 3% 10ετή κίνδυνο για κάταγμα ισχίου ή για άνδρες με> 20% κίνδυνο για οστεοπορωτικό κάταγμα, σύμφωνα με τον αλγόριθμο FRAX® της Π.Ο.Υ.που είναι α) denosumab 60 mgsq/ 6μήνες, ή β) zolendronicacid 5 mgiv / έτος, ή γ) alendronate70 mgpo / εβδομάδα.

 

Δ. ΕΥΝΟΥΧΟΑΝΤΟΧΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Ο καρκίνος του προστάτη χαρακτηρίζεται ως ευνουχοάντοχος, μόνο όταν υπάρχει βιοχημική ένδειξη πως είχε επιτευχθεί ο ανδρογονικός αποκλεισμός (επίπεδα τεστοστερόνης ορού < 50ng/dl) και υπάρχει κλινική ή και βιοχημική επιδείνωση νόσου μετά και την απόσυρση αντιανδρογόνου αν είχε χρησιμοποιηθεί.

 

Δ1. ΕΥΝΟΥΧΟΑΝΤΟΧΟΣ ΜΗΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να διατηρούν επίπεδα ευνουχισμού τεστοστερόνης ορού

  1. Κλινική μελέτη
  2. Παρακολούθηση, ειδικά αν ο χρόνος διπλασιασμού του PSA ορού είναι > από 10 μήνες
  3. Δεύτερης γραμμής ορμονικοί χειρισμοί, ειδικά αν ο χρόνος διπλασιασμού του PSA ορού είναι < από 10 μήνες

a.       Αντιανδρογόνο

b.      Απόσυρση αντιανδρογόνου (αν το ελάμβανε ο ασθενής)

c.       Κετοκοναζόλη (με υποκατάσταση υδροκορτιζόνης)

d.      Χαμηλές δόσεις στεροειδών (π.χ. Prednisone 5 mg / ημέρα)

e.       Χαμηλές δόσεις οιστρογόνων σε ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακά προβλήματα(π.χ. DES 12 mg /day).

 

 

 

Δ2. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΕΥΝΟΥΧΟΑΝΤΟΧΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να διατηρούν επίπεδα ευνουχισμού τεστοστερόνης ορού και να

δέχονται την βέλτιστη υποστηρικτική θεραπεία.

 

Δ2α. ΤΡΙΤΕΥΟΝΤΕΣ ΟΡΜΟΝΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

Για ασυμπτωπατικούς μεταστατικούς ασθενείς χωρίς σπλαχνικές μεταστάσεις προ χημειοθεραπείας με δοσεταξέλη ή ασυμπτωπατικούς /ήπια συμπτωματικούς μεταστατικούς ασθενείς μετά από χημειοθεραπεία με δοσεταξέλη:

  1. Abirateroneacetate, 1000mg/ημέρα πρό φαγητού σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη 5mg δύο φορές την ημέρα, ως θεραπεία 2ης γραμμής (κατηγορία 1).
  2. Enzalutamide 160 mg /ημέρα, με ή χωρίς φαγητό – με ή χωρίς πρεδνιζόνη (προσοχή σε συγχορηγούμενα φάρμακα – ειδικά πραζόλες), ως θεραπεία 2ης γραμμής (κατηγορία 1).

 

Δ2β. ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΕΥΝΟΥΧΟΑΝΤΟΧΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

1.      Docetaxel 75 mg/m², IV + Prednisolone 5mg δις/ημέρα (για όλη τη διάρκεια του κύκλου), PO κάθε 21 μέρες

2.      Docetaxel 6070 mg/m² (ημέρα 2), IV + Estramustine280 mg (2 tablets) 3 φορές / ημέρα(ημέρες 15), PO, Dexamethasone 20 mgPO κάθε 12 ώρες χ 3 φορές (ημέρες 12 ) κάθε 21ημέρες

3.      Mitoxantrone 12mg/m², IV + Prednisolone 5mg δις/ημέρα,PO, κάθε 21 μέρες

4.      Vinorelbine 2530mg/m² IVή 6080 mg/m², ημέρες 1, 8, PO + Prednisolone 5mg δις/ημέρα,PO, κάθε 21 μέρες

5.      Cabazitaxel, 25mg/m2, IV + Prednisone ή Prednisolone 10mg/ημέρα (καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας), ως θεραπεία 2ης γραμμής μετά από θεραπευτικό σχήμα που περιείχε docetaxel, με προφύλαξη με GCSF, κάθε 21 ημέρες

6.      Ένταξη σε κλινική μελέτη.

 

Δ2γ. ΟΣΤΙΚΗ ΣΤΟΧΕΥΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΕΥΝΟΥΧΟΑΝΤΟΧΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

1.      Σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις συστήνεται ένα από τα ακόλουθα για πρόληψη σκελετικών συμβαμάτων (παθολογικά κατάγματα, συμπίεση νωτιαίου μυελού,, ανάγκη χειρουργικής παρέμβασης ή ακτινοθεραπείας) (κατηγορία 1) με συγχορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D, αν και η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας με αυτούς τους παράγοντες δεν είναι γνωστή:

Ι. Ζολεδρονικό οξύ (4 mg/34 εβδομάδες iv) με παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας,ή

ΙΙ. Μονοκλωνικό antiRANKL αντίσωμα Denosumab (120mg/4 εβδομάδες sq)

2.      Το Radium223 (Xofigo / Alpharadin) (αemitter) είναι εγκεκριμένο για θεραπεία συμπτωματικών οστικών μεταστάσεων ευνουχοάντοχου καρκίνου προστάτη απουσία σπλαχνικών μεταστάσεων με βελτίωση συμπτωμάτων και συνολικής επιβίωσης (κατηγορία1). Μπορεί να συγχορηγηθεί με denosumab ή διφωσφονικά, ενώ η συγχορήγησή του με χημειοθεραπεία αυξάνει την αιματολογική τοξικότητα.

3.      Συστηματική ακτινοθεραπεία είτε με 89Sr είτε με 153Sm μπορεί να έχει παρηγορική δράση σε ορισμένους συμπτωματικούς ασθενείς με εκτεταμένες οστικές μεταστάσεις που δεν απαντούν ή δεν είναι υποψήφιοι για χημειοθεραπεία ή εξωτερική ακτινοθεραπεία και δεν απαντούν σε συστηματική αναλγητική αγωγή, αλλά συνδυάζονται με βραχεία ανταπόκριση και μεγαλύτερη μυελοτοξικότητα (βemitters) σχέση το Radium223 (Xofigo / Alpharadin).

 

Σημείωση 1: Η χημειοθεραπεία να δίδεται μόνο σε ασθενείς με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο προστάτη. Υπ’ αυτήν την έννοια ορμονοθεραπείες 2ης γραμμής, αλλαγή απόσυρση αντι-ανδρογόνων, κετοκοναζόλη, κορτικοστεροειδή, καλό είναι να χορηγούνται στους ασθενείς πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με μεταστατικόορμονο εξαρτώμενο καρκίνο προστάτη και υψηλό φορτίο μεταστατικής νόσου (ίδε Β6ανωτέρω).

 

Σημείωση 2: Τα GnRH ανάλογα θα πρέπει να συνεχίζονται μαζί με τη χημειοθεραπεία (τα

Επίπεδα τεστοστερόνης να είναι <50 ng/dl). Η χορήγηση αντι-ανδρογόνων θα πρέπει να έχει διακοπεί τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας εκτός από τα περιστατικά μεταστατικού μικροκυτταρικού καρκίνου προστάτη όπου  δεν αναμένεται απάντηση στην απόσυρση αντιανδρογόνου και η χημειοθεραπεία πρέπει να μην καθυστερεί.

 

Σημείωση 3: H υποψία ύπαρξης μικροκυτταρικού καρκίνου προστάτη τίθεται σε ασθενείς με υψηλό αρχικό Gleasonscore (910), χαμηλό PSA ορού για το φορτίο νόσου και συνήθως απουσία ή βραχεία απάντηση στην αρχική ορμονική θεραπεία. Σε αυτούς τους ασθενείς ενδείκνυται επανάληψη βιοψίας προσβάσιμης εστίας για ιστολογική ταυτοποίηση. Αυτοί οι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπισθούν με χημειοθεραπευτικά σχήματα όπως σισπλατίνη/ετοποσίδη, καρβοπλατίνη/ετοποσίδη ή σχήματα βασισμένα σε δοσεταξέλη ή ένταξησε κλινική μελέτη. Ο ιασθενείς με νευροενδοκρινή διαφοροποίηση διαφέρουν από τους ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο προστάτη. Νευροενδοκρινή διαφοροποίηση είναι πολύ πιο συχνή και προς το παρόν δεν υπάρχουν στοιχεία που να υπαγορεύουν αλλαγή θεραπευτικής αντιμετώπισης.

 

Σημείωση 4: Σε ασθενείς με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο προστάτου μετά από

Χημειοθεραπεία με δοσεταξέλη και η οξεική αμπιρατερόνη (μεπρεδνιζόνη) και η ενζαλουταμίδη έδειξαν όφελος συνολικής επιβίωσης (κατηγορία I). Δεν υπάρχει προς το παρόν ένδειξη βάσει μελετών για την βέλτιστη αλληλουχία αυτών των θεραπειών μετά από χημειοθεραπεία.

 

Σημείωση 5: Και στις δύο μελέτες (αμπιρατερόνης και ενζαλουταμίδης) σε ασθενείς με

Μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο προστάτου προχημειοθεραπείας με δοσεταξέλη.

Εισήχθησαν ασθενείς είτε χωρίς είτε με λίγα συμπτώματα από την μεταστατική τους νόσο. Σε ασθενείς με σημαντικά συμπτώματα (π.χ. έντονα οστικά άλγη) δεν υπάρχει προς το παρόν σύγκριση για την παρηγορική τους δράση σε σχέση με χημειοθεραπεία με δοσεταξέλη. Η οξεική αμπιρατερόνη και ηνζαλουταμίδη είναι εγκεκριμένες για χορήγηση σε ασθενείς με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο προστάτου χωρίς ή με λίγα συμπτώματα προ χημειοθεραπείας με δοσεταξέλη (κατηγορία Ι).

 

Σημείωση 6: Συστήνεται έλεγχος και ιατρική παρέμβαση για πρόληψη / θεραπεία σακχαρώδους διαβήτου και καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς υπό ανδρογονικό αποκλεισμό.

 

ΦΑΡΜΑΚΑΕΓΚΡΙΣΕΙΣ

Όλα τα προαναφερθέντα φάρμακα έχουν πάρει επίσημη έγκριση για τη νόσο:

  1. Docetaxel
  2. Estramustin
  3. Mitoxantrone
  4. Vinorelbine
  5. Cabazitaxel
  6. Αbiraterone (Zytiga)
  7. Denosumab (XGEVA/ Prolia)
  8. Zolendronic acid (Zometa)
  9. Alendronate (Fosamax)
  10. 10.Enzalutamide (Xtandi)
  11. 11.Radium223 (Xofigo, previously Alpharadin)
  12. 12.Strontium89 (Metastron)
  13. 13.153Samarium (Lexidronam51

 

Το κόστος φαρμάκων στη διαχείριση του μεταστατικού ανθεκτικού στον ευνουχισμό καρκίνου του προστάτη στον Καναδά

«Μέθοδοι: Χρησιμοποιήθηκαν δύο μοντέλα Markov με μικρο-προσομοιώσεις Monte-Carlo προκειμένου να προσομοιωθεί η διαχείριση της νόσου και να εκτιμηθεί το κόστος θεραπείας φαρμάκων στο mCRPC, σύμφωνα με το σύστημα δημόσιας υγειονομικής περίθαλψης του Κεμπέκ. Τα μοντέλα περιλαμβάνουν πρόσφατα εγκεκριμένες πρόσθετες γραμμές θεραπείας μετά ή πριν από τη δοκεταξέλη (δηλαδή abiraterone και cabazitaxel). Η έκθεση σε φάρμακα και η επιβίωση βασίστηκαν σε αποτελέσματα κλινικών δοκιμών και κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής που βρέθηκαν σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Όλες οι δαπάνες καταλογίστηκαν σε δολάρια Καναδά ($) του 2013 [στην παρούσα εργασία έχουμε μετατρέψει όλα τα νούμερα που αναφέρονται σε καναδικά δολάρια σε αμερικάνικα δολάρια και στο κείμενο και στους πίνακες].Υπολογίστηκαν μόνο τα άμεσα κόστη φαρμάκων.

Αποτελέσματα: Το μέσο κόστος για τις φαρμακευτικές θεραπείες του mCRPC κατά την διάρκεια μιας μέσης περιόδου 28,1 μηνών υπολογίστηκε σε 37,774 δολάρια ανά ασθενή (95% διάστημα εμπιστοσύνης: 37,147 έως 38,401 δολάρια). Το μέσο κόστος αυξήθηκε σε 81,156 δολάρια (95% CI: 79,832 – 82,480 δολάρια) ανά ασθενή, όταν κάποιος συμπεριλάμβανε την έναρξη της αμπιρατερόνης (=abiraterone) πριν από τη θεραπεία με docetaxel (=δοκεταξέλη). Κατά τη διάρκεια της περιόδου mCRPC, οι αγωνιστές απελευθέρωσης ορμόνης λουτεϊνοποίησης/ωχρινοτρόπου (LHRHa) που συνταγογραφήθηκαν για τη διατήρηση των επιπέδων τεστοστερόνης ευνουχισμού αντιπροσώπευαν το 20,4% του συνολικού κόστους φαρμακευτικής αγωγής, ενώ το denosumab που συνταγογραφήθηκε για τη μείωση των σχετικών με οστικές εκδηλώσεις αντιπροσώπευε το 30,5% του κόστους. Όταν οι ασθενείς έλαβαν καμπαζιταξέλη (=cabazitaxel) στη σειρά μετά από την αμπιτατερόνη και δοκεταξέλη, τα κόστη για τα φάρμακα για mCRPC ανά ασθενή ανά μήνα αυξήθηκαν κατά 60,2%. Το συνολικό κόστος των φαρμάκων για τη θεραπεία κάθε ετήσιας καναδικής ομάδας 4.000 ασθενών με mCRPC εκτιμήθηκε από 151 εκατομμύρια έως 324 εκατομμύρια δολάρια.

Συμπεράσματα: Η μελέτη μας εκτιμά το άμεσο κόστος των φαρμάκων που σχετίζονται με τις θεραπείες mCRPC στο καναδικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Οι πρόσφατα προσδιορισμένες αποτελεσματικές αλλά μη εγκεκριμένες θεραπείες θα γίνουν μέρος του φάσματος των θεραπειών mCRPC και ενδέχεται να αυξήσουν το κόστος.

 

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is 1472-6963-14-252-1.jpg

 

Εικόνα 1

Κύρια ακολουθία θεραπείας σε περίοδο mCRPC: Α) Τρέχον μοντέλο. Β) Εναλλακτικό μοντέλο. Οι οβάλ / κύκλοι υποδηλώνουν καταστάσεις σχετικές με τη θεραπεία. Ευθεία βέλη που συνδέουν δύο διαφορετικές καταστάσεις που σχετίζονται με τη θεραπεία δείχνουν ότι ο ασθενής μπορεί να κινηθεί σε μια επακόλουθη κατάσταση θεραπείας κατά τη διάρκεια κάθε μηνιαίου κύκλου. Τα σύντομα καμπύλα βέλη που οδηγούν από την κατάσταση της θεραπείας στο ίδιο δείχνουν ότι ο ασθενής μπορεί να παραμείνει σε αυτή την κατάσταση σε διαδοχικούς κύκλους. Συντομογραφίες: mCRPC = έναρξη της κατάστασης mCRPC, 2η HT = ορμονοθεραπεία δεύτερης γραμμής, 2η HT wd = δεύτερη γραμμή απόσυρση ορμονοθεραπείας. 1η χημειοθεραπεία = χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής. 3η HT = ορμονοθεραπεία τρίτης γραμμής, 2η χημειοθεραπεία = χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής. OtherTx = κατάσταση άλλες θεραπείες ΑΑ = κατάσταση αντιανδρογόνων AAwd = κατάσταση απόσυρσης αντιανδρογόνων, * Η κατάσταση του θανάτου ενσωματώνει τόσο τον καρκίνο του προστάτη όσο και τις μη σχετικές αιτίες θανάτου.

Αναλύσεις κόστους: Το κόστος των φαρμακευτικών θεραπειών στη φάση mCRPC εκτιμήθηκε συνολικά (συνολικό κόστος), με συγκεκριμένες γραμμές θεραπείας και ταξινομήθηκε σε: 1) το κόστος πρωτογενούς φαρμακευτικής αγωγής (απόκτηση φαρμάκου, κόστος χορήγησης και φάρμακα προθεραπείας που χρησιμοποιήθηκαν ως προφυλακτικά φάρμακα για προκαλούμενες από χημειοθεραπεία παρενέργειες, π.χ. δεξαμεθαζόνη (=dexamethasone )· 2) το κόστος του ιατρικού ευνουχισμού για τη διατήρηση των επιπέδων τεστοστερόνης (LHRHa)· και 3) το κόστος των θεραπειών με στόχο τα οστά, οι οποίες αποτελούνται από φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη των σχετιζόμενων με το σκελετικό συμβάντων (denosumab = δενοσουμάμπη ή zoledronicacid = ζολεδρονικό οξύ). Κατά τη διάρκεια της περιόδου mCRPC, το 95% και το 90% των ασθενών υποτίθεται ότι έλαβαν τον ιατρικό ευνουχισμό και τη θεραπεία με στόχο τα οστά, αντίστοιχα. Το συνολικό κόστος καρκίνου του mCRPC από τον Καναδά εκτιμήθηκε πολλαπλασιάζοντας τον αριθμό των ασθενών που ταξίδεψαν στην/πέρασαν από την περίοδο mCRPC πριν από το τέλος της ζωής τους (θεωρούμενος ότι είναι ίσος με τον αριθμό των θανάτων PCa το 2012 στον Καναδά), με το μέσο κόστος φαρμάκων κατά την περίοδο mCRPC.

Ανάλυση ευαισθησίας: Δεδομένου ότι δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία στη βιβλιογραφία που να περιγράφουν τα ποσοστά χρήσης φαρμακευτικής αγωγής σε mCRPC (δηλ. το ποσοστό των ασθενών που προχωρούν από τη μια γραμμή θεραπείας στην άλλη), δοκιμάστηκαν διάφορα σενάρια μεταβάλλοντας (αυξάνοντας ή / και μειώνοντας) το ποσοστό των ασθενών που έλαβαν τις πιο δαπανηρές θεραπείες. Αυτά τα σενάρια πιθανολογούνται ότι έχουν τον σημαντικότερο αντίκτυπο στις εκτιμήσεις κόστους. Επιπλέον, ο σημερινός πληθυσμός που λαμβάνει ειδική θεραπεία μπορεί να διαφέρει από τον πληθυσμό σε κλινικές δοκιμές. Ως εκ τούτου, σύμφωνα με τη γνώμη των εμπειρογνωμόνων, τα ακόλουθα τέσσερα σενάρια θεωρήθηκαν εύλογα στην πραγματική κλινική πρακτική και έχουν ελεγχθεί. Το πρώτο σενάριο θεώρησε μια διακύμανση 10% και 20% της πιθανότητας μετάβασης από το docetaxel σε επακόλουθη θεραπεία. Τοσενάριο 2) υπέθεσε ότι το 20%, 30% και το 50% των ασθενών έλαβαν επαναθεραπεία με docetaxel μετά από το docetaxel . Το σενάριο 3) υπέθεσε ότι το 50%, το 70% και το 100% των ασθενών έλαβαν μέγιστο αποκλεισμό ανδρογόνων πριν εισέλθουν στη φάση mCRPC, έτσι ώστε η φάση mCRPC ξεκινά με την έναρξη του docetaxel (τρέχον μοντέλο ) και του abiraterone (εναλλακτικό μοντέλο). Τέλος, το σενάριο 4) υποθέτει ότι το 90%, το 80% και το 70% των ασθενών έλαβαν απευθείας δοκεταξέλη (τρέχον μοντέλο) ή abiraterone (εναλλακτικό μοντέλο)μετά από ΑΑ (αντιανδρογόνο).

Πιθανότητες και εκτιμήσεις κόστους: Η μηνιαία πιθανότητα θανάτου, η πιθανότητα μετάβασης στην επόμενη γραμμή θεραπείας και η πιθανότητα διαμονής στην ίδια γραμμή θεραπείας υπολογίστηκαν για κάθε γραμμή θεραπείας (τα δεδομένα δεν παρουσιάζονται). Οι μονάδες και το μηνιαίο κόστος των φαρμάκων παρατίθενται στον Πίνακα 2. Το πρωτογενές κόστος φαρμακευτικής αγωγής κυμάνθηκε από 46 δολάρια ανά ασθενή το μήνα για τη βικαλουταμίδη (bicalutamide), στα 6596 δολάρια ανά ασθενή το μήνα για το cabazitaxel. Οι αντίστοιχες τιμές για τον ιατρικό ευνουχισμό και τη θεραπεία με στόχο τα οστά υπολογίζονται σε 289 δολάρια (κόστος οξικής γοσερελίνης (goserelinacetate)) και 455 δολάρια (κόστος denosumab / zoledronicacid), αντίστοιχα

 

 

Πίνακας 12:Μονάδα και μηνιαίο κόστος των φαρμάκων mCRPC

 

Φαρμακευτική αγωγή   Δοσολογία (αναφορά)    Κόστος ανά μονάδα (αναφορά)           Κόστος ανά μήνα

Πρωτογενής φαρμακευτική αγωγή

 

Bicalutamide (Casodex)


1 × 50 mg καθημερινά


[17]


$1.25 ανά δισκίο (50 mg)


[42]


$45.78


 

Abiraterone (Zytiga)


4 × 250 mg καθημερινά


[34]


$22.0914 ανά δισκίο (250 mg)


[42]


$2,688


 

Cabazitaxel (Jevtana)


25 mg/m2i.v. κάθε 21 μέρες


[36]


$4,553 ανά φιαλίδιο (60 mg/1.5 ml)


[46]


$6,596*


 

Docetaxel (Taxotere)


75 mg/m2i.v.  κάθε 21 μέρες


[26]


$467.68ανάφιαλίδιο (160 mg/16 ml)**


[46]


$603*


 

Prednisone (Deltasone)


2 × 5 mg καθημερινά


[34]


$0.017 ανά δισκίο (5 mg)**


[42] $1.02 


 

Προθεραπευτική αγωγή για παρενέργειες που προκαλούνται από την χημειοθεραπεία


 

Dexamethasone†‡


8 mgi.v. κάθε 21 μέρες


[26,36]


$2.52ανά φιαλίδιο (10 mg/ml, 1 ml)**


[46]


$3.65


 

Diphenhydramine


25 mg i.v.κάθε 21 μέρες


[36]


$2.32 ανά φιαλίδιο (50 mg/ml, 1 ml)**


[46]


$3.36


 

Famotidine


20 mg i.v.κάθε 21 μέρες


[36]


$2.11 ανά φιαλίδιο (10 mg/ml, 2 ml)**


[46]


$3.06


 

Φάρμακα για ιατρικό ευνουχισμό


 

Goserelin (Zoladex)


10.8 mg s.c. κάθε 3 μήνες (13 βδομάδες)


[40]


$867 ανά 10.8 mg ένεση αποθήκης (depot) 3 μηνών


[42]


$289


 

Θεραπεία με στόχο τα οστά


 

Denosumab (XGEVA)

120 mg s.c. κάθε 4 βδομάδες

[23]

$419.52ανά φιαλίδιο (120 mg/1.7 ml)

[42]

$455

 

 

*Βάσει της επιφάνειας σώματος 1,9 m2. Αυτό αντιστοιχεί στις κανονικές τιμές που αναφέρθηκαν για τους άνδρες στο γενικό πληθυσμό [47]. Το μηνιαίο κόστος χημειοθεραπείας υπολογίστηκε με την παραδοχή ότι οι ασθενείς δεν μοιράζονται τα φιαλίδια.
** Κόστος γενικής χρήσης.
† Προ-φαρμακευτική αγωγή για cabazitaxel.
  Προ-φαρμακευτική αγωγή για docetaxel .

 

Πηγή: Alice Dragomir, Daniela Dinea, [...], and Armen G Aprikian

 

 

 

Η προσομοίωση της ακολουθίας θεραπείας, η διάρκεια των θεραπειών, η επιβίωση σε mCRPC και η εγκυρότητα των προγνωστικών μοντέλων

Ο Πίνακας 3 παρουσιάζει το ποσοστό των ασθενών που έλαβαν κάθε γραμμή θεραπείας, τη διάρκεια κάθε συγκεκριμένης κατάστασης θεραπείας και την επιβίωση, όπως προσομοιώνεται από τα μοντέλα Current(Τρέχον) και Alternative (Εναλλακτικό). Και τα δύο μοντέλα υποθέτουν ότι η φάση mCRPC ξεκινά με αποκλεισμό αντιανδρογόνων. Επομένως, όλοι οι προσομοιωμένοι ασθενείς ξεκινούν από την κατάσταση ΑΑ. Το Τρέχον μοντέλο προσομοιώνει ότι από όλους τους ασθενείς που ξεκινούν με ΑΑ, το 88,1% πέρασε στο AAwd, το 72,5% έλαβε docetaxel και το 54,2% έλαβε abiraterone. Με το Εναλλακτικό μοντέλο οι αντίστοιχες τιμές ήταν: AAwd (88,0%), abiraterone (72,6%), docetaxel (47,4%) και cabazitaxel (34,4%). Κατά την παρακολούθηση, το 29,4% και το 26,9% των ασθενών, στα μοντέλα Current και Alternate αντίστοιχα, ήταν ακόμα ζωντανοί στο τέλος των ακολουθιών θεραπείας και μεταφέρθηκαν στο OtherTx. Επιπλέον, η διάμεση διάρκεια θεραπείας στο μοντέλο Current κυμαίνονταν από 4 μήνες (IQR: 3-6) για AAwd έως 9 μήνες (IQR: 4-17) για abiraterone, ενώ κυμαινόταν από 4 μήνες (IQR: 3-6) για AAwd έως 19 μήνες (IQR: 9-35) για abiraterone στο εναλλακτικό μοντέλο. Η διάμεση συνολική επιβίωση σε mCRPC υπολογίστηκε σε 25 μήνες (IQR: 14-40) στο μοντέλο Current και 34 μήνες (IQR: 15-56) στο εναλλακτικό μοντέλο, αντίστοιχα.

 

Πίνακας 13:Προσομοιωμένες αλληλουχίες θεραπείας, διάρκεια των θεραπειών ανά ασθενή, και η επιβίωση σε mCRPC

Τρέχον Μοντέλο (Current)


 


 


 


 


 


 


Αλληλουχία θεραπείας

AA

AAwd

Docetaxel

Abiraterone

OtherTx

 

% των ασθενών που υποβάλλονται σε κάθε γραμμή θεραπείας


100%


88.1%


72.7%


54.2%


29.4%


 


  Μέση διάρκεια ανά ασθενή (95%CI)*


8.5 (8.4-8.6)


4.3 (4.3-4.4)


7.1 (7.0-7.1)


10 (9.9-10.2)


14.6 (14.3-14.9)


 


  Διάμεση (median) διάρκεια ανά ασθενή (IQR)*


8 (5–12)


4 (3–6)


7 (7–8)


9 (4–17)


15 (6–24)


 


  Μέση Επιβίωση (95%CI)**


28.1 (27.7-28.4)


22.1 (21.7-22.4)


21.3 (20.9-21.6)


18.8 (18.4-19.1)


15.2 (14.9-15.5)


 


  Διάμεση (Median) Επιβίωση (IQR)**


25 (14–40)


19 (7–24)


18 (9–32)


16 (8–28)


16 (7–24)


 


 

Εναλλακτικό μοντέλο (Alternate)


 

 


 


 


 


 


 


Αλληλουχία θεραπείας


AA


AAwd


Abiraterone


Docetaxel


Cabazitaxel


OtherTx


% των ασθενών που υποβάλλονται σε κάθε γραμμή θεραπείας


100%


88.0%


72.6%


47.4%


35.4%


26.9%


  Μέση διάρκεια ανά ασθενή (95%CI)*


8.6 (8.5-8.7)


4.4 (4.3-4.4)


20.2 (19.9- 20.4)


7.0 (7.0-7.1)


5.7 (5.6-5.8)


15.0 (14.7-15.4)


  Διάμεση διάρκεια ανά ασθενή (IQR)*


8 (5–12)


4 (3–6)


19 (9–35)


7 (7–8)


5 (4–7)


16 (7–24)


 Μέση Επιβίωση (95%CI)**


37.3 (36.8-37.8)


32.5 (32.0-32.9)


33.8 (33.4.0-34.3)


20.4 (20.1-20.8)


17.6 (17.3-17.9)


15.7 (15.4-16.0)


  Διάμεση Επιβίωση (IQR)**

34 (15–56)

30.0 (12–50)

32 (17–48)

18 (9–34)

17 (8–28)

17 (8–24)

*σε κάθε κατάσταση συγκεκριμένης θεραπείας (95% CI) (μήνες). ** από την είσοδο στην ειδική κατάσταση της θεραπείας (IQR: 25 και 75 εκατοστημόρια).
Συντομογραφίες: 95% CI 95% διάστημα εμπιστοσύνης,  IQR Διατεταρτημοριακό εύρος , ΑΑ αντιανδρογόνο, AAwd Απόσυρση αντιανδρογόνου, OtherTx Άλλες θεραπείες.

Πηγή: Alice Dragomir, Daniela Dinea, [...], and Armen G Aprikian

 

Εκτιμώμενο κόστος των φαρμάκων mCRPC ανά γραμμή θεραπείας


Ο Πίνακας 14 παρουσιάζει το μέσο κόστος κάθε γραμμής θεραπείας σε ασθενείς που λαμβάνουν αυτή τη γραμμή θεραπείας, το σύνολο και ανά τύπο φαρμάκου.



 

 

 

 

Πίνακας 14: Κόστος πρωτογενούς φαρμακευτικής αγωγής, φαρμάκων για ιατρικό ευνουχισμό, θεραπείας με στόχο τα οστά ανά ασθενή, κατά γραμμή θεραπείας για mCRPC

 

 

Ακολουθία θεραπείας


Πρωτογενής φαρμακευτική αγωγή


Φάρμακα για

ιατρικό

ευνουχισμό *


Θεραπεία με στόχο τα οστά **


Σύνολο


Τρέχον μοντέλο

Μέσο κόστος (95%CI)

Διάμεσο κόστος (IQR)

Μέσο κόστος (95%CI)

Διάμεσο κόστος (IQR)

Μέσο κόστος (95%CI)

Διάμεσο κόστος (IQR)

Μέσο κόστος (95%CI)

Διάμεσο

κόστος (IQR)

AA


$390


$320


$2,342


$1,924


$3,498


$2,875


$6,230


$5,119


($386-$394)


($228-$550)


($2,318-$2,365)


($1,374-$3,298)


($3,463-$3,533)


($2,053-$3,928)


($6,167-$6,292)


($3,656-$8,775)


AAwd


$0


$0


$1,190


$1,099


$1,778


$1,642


$2,968


$2,741


 


 


($1,180-$1,199)


($0,824-$1,650)


($1,765-$1,793)


($1,232-$2,464)


($2,944-$2,992)


($2,056-$4,120)


Docetaxel


$4,814

$4,776

$1,939

$1,924

$2,897

$2,875

$9,651

$9,576

($4,778-$4,851)

($4,777-$5,459)

($1,924-$1,955)

($1,924-$2,199)

($2,876-$2,920)

($2,875-$3,285)

($9,578-$10,505)

($9,576-$10,944)

Abiraterone


$27,007

$24,211

$2,760

$2,474

$4,122

$3,696

$33,889

$30,381

($26,545-$27,469)

($10,761-$45,732)

($2,712-$2,807)

($1,099-$4,673)

($4,052-$4,193)

($1,643-$6,981)

($33,311-$34,470)

($13,503-$57,387)

OtherTx

$0

$0

$4,001

$4,124

$5,978

$6,160

$9,979

$10,284

 

 

($3,916-$4,086)

($1,650-$6,598)

($5,851-$6,132)

($2,464-$9,856)

($9,768-$10,191)

($4,114-$16,454)

 

Εναλλακτικό μοντέλο


 


 


 


 


 


 


 


 


AA


$393

$366

$2,360

$2,199

$3,525

$3,285

$6,278

$5,851

($388-$397)

($229-$549)

($2,330-$2,383)

($1,374-$3,299)

($3,490-$3,560)

($2,053-$4,928)

($6,215-$6,340)

($3,657-$8,776)

AAwd


$0

$0

$1,202

$1,100

$1,796

$1,643

$2,998

$2,742

 

 

($1,193-$1,212)

($0,824-$1,650)

($1,781-$1,810)

($1,232-$2,464)

($2,973-$3,022)

($2,057-$4,113)

Abiraterone


$54,219

$51,114

$5,540

$5,224

$8,277

$7,802

$68,037

$64,140

($53,503-$54,936)

($24,212-$94,158)

($5,467-$5,614)

($2,474-$9,621)

($8,167-$8,386)

($3,696-$14,374)

($67,137-$68,937)

($30,383-$118,153)

Docetaxel


$4,792

$4,772

$1,932

$1,924

$2,887

$2,875

$9,610

$9,571

($4,745-$6,203)

($4,772-$5,454)

($1,913-$1,951)

($1,924-$2,199)

($2,859-$2,915)

($2,875-$3,285)

($9,517-$9,704)

($9,571-$10,939)

Cabazitaxel


$38,322

$33,638

$1,565

$1,374

$2,339

$2,053

$42,228

$37,065

($37,725-$38,918)

($26,910-$47,093)

($1,542-$1,590)

($1,099-$1,924)

($2,303-$2,376)

($1,643-$2,874)

($41,570-$42,884)

($29,652-$51,892)

OtherTx

$0

$0

$4,134

$4,398

$6,176

$6,571

$10,309

$10,969

 

 

($4,045-$4,223)

($1,924-$6,598)

($6,043-$6,308)

($2,874-9,856)

($10,088-$10,531)

($4,799-$16,454)

Συντομογραφίες: 95% CI 95% διάστημα εμπιστοσύνης,  IQR Διατεταρτημοριακό εύρος , ΑΑ αντιανδρογόνο, AAwd Απόσυρση αντιανδρογόνου, OtherTx Άλλες θεραπείες.

υποθέτοντας ότι μόνο το 95% των ασθενών έχουν λάβει φάρμακα για ιατρικό ευνουχισμό· ⁕⁕ υποθέτοντας ότι μόνο το 90% των ασθενών έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με στόχο τα οστά.

Πηγή: Alice Dragomir, Daniela Dinea, [...], and Armen G Aprikian

 

Συνολικό κόστος φαρμάκων κατά την περίοδο mCRPC

Πίνακας 15:Συνολικό και μηνιαίο κόστος φαρμάκων του mCRPC ανά τύπο φαρμάκου

 

 

 


Συνολικό κόστος του για mCRPC ανά ασθενή


Μηνιαίο κόστος για  mCRPC ανά ασθενή


Συνολικό κόστος για mCRPC στον Καναδά


Τρέχον μοντέλο

Μέση τιμή (95%CI)

Διάμεση τιμή (IQR)

Μέση τιμή (95%CI)

(ετήσια ομάδα 4,000 mCRPCασθενών)

Τύπος φαρμάκου:


 


 


 


 


Πρωτογενής φαρμακευτική αγωγή


$18,521 ($18,126-$18,917)


$10,386 ($732-$32,411)


$659 ($645-$688)


$74,084,000


49.1%


Φάρμακα για ιατρικό ευνουχισμό


$7,720 ($7,628-$7,812)


$6,873($3,849-$10,996)


$274 ($271-$278)


$30,882,000


20.4%


Θεραπεία με στόχο τα οστά ‡


$11,532 ($11,393-$11,671)


$10,267 ($5,749-$16,427)


$410 ($405-$415)


$46,045,000


30.5%


Συνολικό κόστος του mCRPC


$37,774 ($37,147-$38,401)


$27,526 ($10,330-$59,835)


$1,344 ($1,322-$1,367)


$151,011,000


100.0%


Εναλλακτικό μοντέλο


 


 


 


 


 


Τύπος φαρμάκου:


 


 


 


 


 


Πρωτογενής φαρμακευτική αγωγή **


$55,616