Ο μη ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης είναι μια πάθηση που ταλαιπωρεί περίπου 110 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως στις μέρες μας. Κατά τους Timmet και McCarthy⁽¹⁾ υπολογίζεται ότι το 2010 θα υπάρχουν 216 εκατομμύρια διαβητικοί μη ινσουλινοεξαρτώμενοι.

Σαν θεραπευτική αγωγή συστήνεται η μείωση του σωματικού βάρους, η σωματική άσκηση, καθώς και Φαρμακευτικά σκευάσματα, όπως σουλφονυλουρίες που βελτιώνουν την έκκριση ινσουλίνης, διγουανίδες (π.χ. metformin) που βελτιώνουν την ηπατική έκκριση γλυκόζης, τριαζολιδινεδιόνες (π.χ. troglitazone) που μειώνουν την ινσουλινική αντίσταση και αναστολείς της αλφα-γλυκοσιδάσης (του ενζύμου που διασπά τους πολυσακχαρίτες σε απλά σάκχαρα). Η ινσουλίνη χρησιμοποιείται μόνο όταν αποτύχει η θεραπεία με από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα. Πολλές φορές χρησιμοποιούνται τα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα σε συνδυασμό με την ινσουλίνη. Στόχος της θεραπευτικής αγωγής οι τιμές της γλυκόζης αίματος νηστείας να είναι μικρότερες του 150 mg/dl⁽²⁾

Κατά γενική ομολογία, οι ολοκληρωμένες οικονομικές αξιολογήσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν τουλάχιστον έξι στοιχεία : (1) τους ορισμούς του τύπου της ανάλυσης, (2) την προοπτική της ανάλυσης, (3) τους τύπους των κοστών που εξετάστηκαν, (4) τη σαφή περιγραφή και αξιολόγηση των ωφελειών του προγράμματος, (5) προσαρμογή των διαφορετικών συγχρονισμών των κοστών και των ωφελειών, και (6) την ανάλυση ευαισθησίας για τον έλεγχο των πιο σημαντικών υποθέσεων⁽¹⁾.

1. Η πρώτη αρχή ασχολείται με τους ορισμούς των τύπων της οικονομικής ανάλυσης.

α) Η ανάλυση αναγνώρισης του κόστους θέτει την εξής ερώτηση “Τι είναι το κόστος;”. Τέτοιες αναλύσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να περιγράψουν τα κόστη, για να δημιουργήσουν πλάνα των κοστών, και για να προσδιορίσουν το κόστος ως ανασταλτικό εμπόδιο. Λόγω του ότι η ανάλυση αναγνώρισης του κόστους δεν αξιολογεί τι δαπάνες επιφέρουν οι όροι των εσόδων για την υγεία, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη άμεση σύγκριση εναλλακτικών προγραμμάτων υγείας που δημιουργούν διαφορετικά αποτελέσματα για την υγεία ⁽²⁾.

β) Η ανάλυση κόστους-ωφέλειας περιλαμβάνει ταυτόχρονα τα κόστη και τα αποτελέσματα και οδηγεί σε μια σαφή απόφαση σχετικά με το αν το κόστος αξίζει το αποτέλεσμα μετρώντας και τα δύο με τις ίδιες μονάδες (δολλάρια). Περιοριστικό ρόλο στην ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας παίζει το ότι είναι συχνά δύσκολο να αποδοθούν οι οικονομικές αξίες σε κλινικά αποτελέσματα όπως είναι η ασθένεια, η ανικανότητα και ο θάνατος ⁽¹⁾.

γ) Όπως στην ανάλυση κόστους-ωφέλειας, έτσι και στην ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας συμπεριέχονται τα κόστη και τα αποτελέσματα, αλλά τα αποτελέσματα αναφέρονται με συμβατικούς κλινικούς όρους. Περιοριστικό ρόλο στην ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας παίζει το ότι οι εναλλακτικές στρατηγικές που αναφέρουν διαφορετικά κλινικά αποτελέσματα όπως μια οξεία νόσος και μια χρόνια ασθένεια δεν μπορούν να συγκριθούν άμεσα ⁽²⁾.

δ) Ο τέταρτος τύπος οικονομικής ανάλυσης, και ο οποίος συχνά θεωρείται ως υποκατηγορία της ανάλυσης κόστους-αποτελεσματικότητας, είναι η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας. Τέτοιες αναλύσεις υπολογίζουν τα κόστη και τα αποτελέσματα, αλλά η χρησιμότητα ή η αξία κάθε θεραπείας και αποτελέσματος μετριέται σε σταθεροποιημένες μονάδες οι οποίες μπορούν να συγκριθούν έναντι της κατάστασης των ασθενειών. Μια συνηθισμένη μέτρηση χρησιμοποιείται για να υπολογίσει εξίσου την ποιότητα ζωής. Η διάρκεια ζωής είναι η προσαρμοσμένη ποιότητα ζωής (QALY). Η μέτρηση της QALY ισοζυγίζει τη διάρκεια ζωής με την ποιότητα αυτών των χρόνων ⁽²⁾.

2. Η δεύτερη αρχή μιας οικονομικής ανάλυσης είναι ο ορισμός της προοπτικής για την ανάλυση. Μια σαφής περιγραφή της προοπτικής που επιλέχθηκε για την ανάλυση είναι σημαντική όταν προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε τα σχετικά κόστη και αποτελέσματα. Τυπικές προοπτικές είναι αυτές του Συστήματος Υγείας και της Κοινωνίας. Γενικά, από την άποψη του Συστήματος Υγείας, τα άμεσα ιατρικά κόστη είναι σχετικά. Από κοινωνικής άποψης, όλα τα κόστη, περιλαμβανομένων των άμεσων ιατρικών κοστών, των άμεσα μη-ιατρικών κοστών και των έμμεσων κοστών, μπορεί να είναι σχετικά⁽²⁾.

3. Η τρίτη αρχή ασχολείται με τον προσδιορισμό του τι τύποι κοστών έχουν υπολογιστεί στην ανάλυση. Μπορεί να υπάρχει διαφορά ανάμεσα στην προδιαγεγραμμένη και στην πραγματική χρήση των πόρων ή των κοστών. Τα κόστη μπορούν να έχουν πολλά συστατικά όπως κόστη της επέμβασης, κόστη των παρενεργειών της επέμβασης και κόστη της τελικής έκβασης. Επιπλέον, διαφορετικοί τύποι κοστών μπορούν να ληφθούν υπ’ όψιν ανάλογα με την προοπτική της ανάλυσης. Τα άμεσα ιατρικά κόστη αντιπροσωπεύουν τη θεραπεία ενδονοσοκομειακών ασθενών και εξωνοσοκομειακών ασθενών, της ατομικής φροντίδας, των τηλεφωνικών επαφών, των φαρμάκων, των εργαστηριακών εξετάσεων, των διαδικασιών και ανθεκτικού ιατρικού εξοπλισμού. Τα άμεσα μη-ιατρικά κόστη προκύπτουν ως αποτέλεσμα μιας ασθένειας αλλά δεν περιλαμβάνουν ιατρικές υπηρεσίες επί πληρωμή. Τέτοιες δαπάνες περιλαμβάνουν τα κόστη μεταφοράς, διαμονής, οικογενειακής φροντίδας, οικιακών εξόδων, ρουχισμού, και σίτισης που μπορεί μια αρρώστια να επιφέρει. Τα έμμεσα κόστη προκύπτουν από την απουσία από την εργασία, από τη μείωση εισοδήματος από εργασία εξαιτίας μακρόχρονης ανικανότητας ή από την απώλεια εισοδήματος εξαιτίας πρόωρου θανάτου ⁽²⁾.

4. Η τέταρτη αρχή μιας οικονομικής ανάλυσης είναι μια σαφής περιγραφή και αξιολόγηση των ωφελειών του προγράμματος. Ο προσδιορισμός των ωφελειών είναι ιδιαίτερα σημαντικός όταν τα οφέλη από ένα πρόγραμμα για την υγεία δεν έχουν αποδειχθεί σαφώς. Οι τελευταίες δύο αρχές μιας οικονομικής ανάλυσης, ανάλυσης έκπτωσης και ευαισθησίας, γενικώς αναφέρονται στην ίδια την ανάλυση. Αν τα κόστη και τα οφέλη αυξάνονται κατά τη διάρκεια διαφορετικών περιόδων εκπτώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για την προσαρμογή διαφορετικών συγχρονισμών και για τη χρονική αξία των χρημάτων. Κατά κανόνα, οι νέες θεραπείες έχουν κόστη και ωφέλειες που διαρκούν για πολλά χρόνια. Για να καθοριστεί η οικονομική βιωσιμότητα μιας επέμβασης, τα παρελθοντικά κόστη και οι ωφέλειες θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένα στην παρούσα αξία τους. Αυτή η διαδικασία μετατροπής των μελλοντικών κοστών και ωφελειών στην παρούσα αξία τους ονομάζεται έκπτωση. Οι αναλύσεις ευαισθησίας θα πρέπει να διεξάγονται για τον έλεγχο σημαντικών αξιωμάτων. Οι αναλύσεις ευαισθησίας ελέγχουν την ευρωστία των συμπερασμάτων των ποικιλιών στα υποκείμενα αξιώματα και καθορίζουν κατά πόσο τα συμπεράσματα είναι έγκυρα μέσα σε μια ευλογοφανή κλίμακα αβεβαιότητας που αφορά τα υποκείμενα αξιώματα. Γενικά, οι αναλύσεις ευαισθησίας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό της σύγκρουσης των ποικιλιών των αξιωμάτων που σχετίζονται με την πρόοδο της ασθένειας, την επιβίωση και τη σύγκρουση ανάμεσα στη θεραπεία, το κόστος και την ποιότητα ζωής ⁽²⁾.

Η αυθεντική δημοσίευση προϋπολογισμού ήταν 2,6 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ για το 1969, από τα οποία το 62% αφορούσε έμμεσα κόστη⁽³⁾. Οι τελευταίες μελέτες που διεξήχθησαν στις ΗΠΑ ανέδειξαν αστρονομικά ποσά: 91,8 δισεκατομμύρια δολλάρια (51% έμμεσα) σε έρευνα του 1992⁽⁴⁾ και 105 δισεκατομμύρια δολλάρια για άμεσα κόστη σε άλλη μελέτη του 1992⁽⁵⁾. Αυτά δε διαχωρίζονται σε δαπάνες για IDDM και NIDDM αλλά οπωσδήποτε κάνουν το 1-2 δισεκατομμύρια Αγγλικές Λίρες να μοιάζουν μηδαμινά ποσά. Η μόνη σχετική πρόσφατη μελέτη που έγινε μόνο για το NIDDM έδειξε 19,8 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ ως συνολικά κόστη για το 1986⁽⁶⁾. Σε όλες τις περιπτώσεις ωστόσο, η πλειονότητα των άμεσων κοστών αφορούσε τους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς. Δυστυχώς, στην Ευρώπη έχουν δημοσιευτεί ελάχιστες μελέτες γι’ αυτό.⁽⁷⁾

Τα άμεσα και έμμεσα κόστη για το διαβήτη στις ΗΠΑ υπολογίστηκαν σε 91,8 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ για το 1992 (από τα οποία τα 45,2 δισεκατομμύρια δολλάρια για άμεσα ιατρικά κόστη και τα 46,6 δισεκατομμύρια δολλάρια ως αξία από απώλεια παραγωγικότητας λόγω ανικανότητας και πρόωρων θανάτων).⁽⁸⁾ Το ετήσιο συνολικό οικονομικό κόστος του διαβήτη κατά το 1987 υπολογίστηκε σε 20,4 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ.

Το άμεσο κόστος του διαβήτη υπολογίστηκε σε 45,2 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ το 1992. Αυτό αντιπροσωπεύει το 5,8% των συνολικών εξόδων για την ιατρική μέριμνα στις ΗΠΑ. Ωστόσο, οι ασθενείς με διαγνωσμένο διαβήτη υπολογίζεται ότι ανέρχονται μόνο στο 2,8 % του συνολικού πληθυσμού των ΗΠΑ. 39,1 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ, δηλαδή πάνω από το 86 % ξοδεύτηκαν σε ιδρύματα περίθαλψης, 37,2 δισεκατομμύρια δολλάρια για νοσηλευτική περίθαλψη και 1,8 δισεκατομμύρια δολλάρια για νοσηλευτική φροντίδα στο σπίτι. Οι εισαγωγές σε νοσοκομεία που σχετίζονταν με το διαβήτη ανέρχονταν συνολικά σε 317.969 για το 1991. Η μέση διάρκεια παραμονής ήταν 6,2 ημέρες. Οι ασθενείς με διαβητικές επιπλοκές (όπως παθήσεις της καρδιάς και των νεφρών, εγκεφαλικό, τύφλωση, ακρωτηριασμό) νοσηλεύτηκαν για 2,8 ημέρες περισσότερο κατά μέσο όρο από ότι οι μη διαβητικοί ασθενείς με τις ίδιες επιπλοκές. Σχεδόν τα δύο τρίτα όλων των εισαγωγών στα νοσοκομεία έγιναν σε διαβητικούς ασθενείς κάτω από 65 ετών. Οι διαβητικοί ασθενείς διατρέχουν 1,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσηλευτούν από ότι οι μη διαβητικοί ασθενείς. Οι διαβητικοί ασθενείς είναι 11,7 φορές πιθανότερο να νοσηλευτούν λόγω ακρωτηριασμών.⁽⁸⁾

Σχετικά με το έμμεσο κόστος του διαβήτη, οι απώλειες στην παραγωγικότητα υπολογίστηκαν σε 46,6 δολλάρια ΗΠΑ κατά το 1992. Οι απώλειες από την μείωση της παραγωγικότητας που αποδίδονται ειδικά στο διαβήτη υπολογίστηκαν σε 26,9 δισεκατομμύρια δολλάρια κατά το 1992. Συνολικά 1 εκατομμύριο ημέρες εργασίας χάθηκαν εξαιτίας του διαβήτη το 1992. Τα τρία τέταρτα χάθηκαν από διαβητικούς ασθενείς ηλικίας από 45 έως 65 ετών. Συνολικά 47.800 εργαζόμενοι αναφέρθηκαν ως μόνιμα ανίκανοι λόγω του διαβήτη κατά το 1992. Ο διαβήτης ήταν η κύρια αιτία για το θάνατο 48.259 ανθρώπων το 1992. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις ήταν η κύρια αιτία θνησιμότητας, σχεδόν στο 60 % των θανάτων, ανάμεσα σε διαβητικούς ασθενείς. Ο διαβήτης εμφανίστηκε ως συμπληρωματική αιτία θανάτου σε 118.687 πιστοποιητικά θανάτου κατά το 1992 και 1993.⁽⁸⁾

Κατά τους Pathak DS και Burke TA⁽⁹⁾ το ύψος των δαπανών στις ΗΠΑ για το διαβήτη και τις επιπλοκές του το έτος 1992 κυμάνθηκε από 85-105 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ. Το 1997 το άμεσο και έμμεσο κόστος στις ΗΠΑ κυμάνθηκε στα 98 δισεκατομμύρια δολλάρια. Από αυτά τα 44,1 δισεκατομμύρια δολλάρια ΗΠΑ αφορούσαν τα άμεσα ιατρικά κόστη και τα 54 δισεκατομμύρια δολλάρια τα έμμεσα κόστη (απώλεια παραγωγής λόγω θανάτου ή νοσηρότητας).⁽¹⁰⁾

Η Αμερικάνικη Ένωση Διαβήτη (ADA) εκτίμησε ότι ένας τυπικός διαβητικός ασθενής ξοδεύει 2.500 δολλάρια ΗΠΑ το χρόνο για παραφαρμακευτικό υλικό (σύριγγες, δείγματα μέτρησης γλυκόζης αίματος και ούρων κ.λπ.), σημειωτέον ότι μια αντλία ινσουλίνης μπορεί να κοστίζει 4.000 δολλάρια και καταλήγει ότι ο διαβήτης είναι δυνατό να αντιμετωπιστεί, αλλά είναι πολυδάπανος.⁽¹¹⁾

Στη Φιλανδία εκτιμήθηκε ότι το άμεσο κόστος της περίθαλψης υγείας των διαβητικών που υποβάλλονταν σε Φαρμακευτική αγωγή κατά το 1989 αποτελούσε το 5,8% του συνολικού κόστους της περίθαλψης υγείας στη Φιλανδία και ήταν τρεις φορές υψηλότερο από το μέσο κόστος περίθαλψης μη διαβητικών ασθενών.⁽¹²⁾

Στον Καναδά σε έρευνα που διεξήχθη, από το ετήσιο κόστος θεραπείας το 9,3% που αντιστοιχούσε σε αντι-διαβητικές ταμπλέτες ανέρχεται σε 236,40 δολλάρια, για το 79% που αντιστοιχούσε σε ενέσιμη ινσουλίνη ανέρχεται σε 362,34 δολλάρια και για το 7,3% για τις αντλίες ινσουλίνης σε 1.603,20 δολλάρια. Ο μέσος όρος από όλους τους συμμετέχοντες ήταν, για τα συνήθη έξοδα θεραπείας ετησίως 962,01 δολλάρια, από τα οποία το 23,4% αντιστοιχούσε σε μετρήσεις στο σπίτι, το 45,3% σε υλικά θεραπείας, το 20,9% σε ιατρικές και νοσηλευτικές υπηρεσίες και το 10,4% σε διάφορα. Τα μη συνήθη έξοδα θεραπείας κατά μέσο όρο ήταν 1.982,24 δολλάρια για συνολικές δαπάνες μη συμπεριλαμβανομένου του κόστους εντατικής μονάδας θεραπείας μετά την εισαγωγή σε νοσοκομείο που ήταν 45,84 δολλάρια. Το συνολικό κόστος για τα συνήθη και τα μη συνήθη έξοδα θεραπείας ήταν κατά μέσο όρο ετησίως 2.944,25 δολλάρια, των οποίων το 64,4% αντιστοιχούσε σε έξοδα νοσηλείας, το 13,9% σε θεραπευτικά έξοδα, το 9,6% σε ιατρικές και νοσηλευτικές υπηρεσίες και το 7,7% σε υλικά μέτρησης.⁽¹³⁾

α) οι Rhys Williams and coll.⁽¹⁴⁾ υπολόγισαν ότι το άμεσο κόστος του διαβήτη αντιστοιχούσε στο 4-5% του συνολικού προϋπολογισμού Υγείας, αλλά δεν περιελάμβανε κόστη προληπτικής θεραπείας ή κοινωνικών υπηρεσιών.

β) Προσφάτως ο Currie and coll. διεξήγαγαν μια τρίχρονης διάρκειας εντατική μελέτη σε μια μεμονωμένη Αρχή Υγείας στη Ν. Ουαλία (11, που αναφερόταν στην αναφορά του Kings Fund). Στη μελέτη τους, ο διαβήτης ευθυνόταν για το 5,4% των “finished consultant episodes” και το 9,4% για τους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς. Η πιθανότητα εισαγωγής για καρδιακές παθήσεις και καρδιαγγειακές νόσους ήταν αυξημένη κατά 12 φορές απ’ ότι για άλλες παθήσεις. Και τα δυσοίωνα στοιχεία συνεχίζουν, το 8,1% των τοπικών δαπανών ανά τομέα που αναλογούσαν στο διαβήτη ήταν κατά 6,5 φορές μεγαλύτερα από τις ετήσιες δαπάνες κατά κεφαλή για τους διαβητικούς απ’ ότι για τους μη διαβητικούς (Αγγλικές Λίρες 1,979 προς Αγγλικές Λίρες 310 αντίστοιχα). Δεν υπάρχουν στοιχεία για τα κόστη προληπτικής θεραπείας αλλά είναι εύλογο να υποθέσουμε ότι τουλάχιστον το 10% του συνολικού προϋπολογισμού για την Υγεία καταναλώνεται στο διαβήτη και είναι πιθανόν ότι το 70-80% από αυτό καταναλώνεται για το μη-ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη (NIDDM).⁽¹⁵⁾

Άλλη μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο⁽¹⁶⁾ έδειξε ότι οι διαβητικοί τύπου ΙΙ ήταν 1,7 φορές περισσότερο πιθανό να καταναλώσουν περισσότερα φάρμακα από ότι οι μη διαβητικοί ακόμα και φάρμακα που δε σχετίζονταν άμεσα με το διαβήτη. Σαν πιθανές εξηγήσεις που δόθηκαν γι’ αυτό ήταν η παρουσία επιπλοκών λόγω του διαβήτη, το γεγονός ότι όλα τα φάρμακα δίνονται χωρίς συμμετοχή του ασθενούς στους διαβητικούς και τέλος ότι οι ασθενείς ήταν υπερήλικες και οκτώ φορές περισσότεροι από τους άλλους.

Για τις εννέα πιο διαδεδομένες επιπτώσεις του διαβήτη έχουν γίνει οικονομικές αναλύσεις κόστους και εξοικονόμησης πόρων. Οι επιπτώσεις αυτές αφορούν α) την οφθαλμική εξέταση-θεραπεία, β) την προληπτική θεραπεία, γ) την αντιμετώπιση νεφροπαθειών, δ) τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, ε) την αυτοδιαχείρηση της νόσου, στ) το χειρισμό της κάθε περίπτωσης, ζ) την ιατρική διαβητική αγωγή, η) την αυτομέτρηση της γλυκόζης του αίματος, και θ) τη φροντίδα των ποδιών.⁽¹⁷⁾

Κατά τον Klonoff David⁽¹⁷⁾ οι επιπτώσεις του διαβήτη τύπου ΙΙ μπορούν να ταξινομηθούν βάσει των οικονομικών επιβαρύνσεων που αυτές επιφέρουν στους διαβητικούς ασθενείς. Έτσι λοιπόν, ταξινομούνται ως 1) αμιγώς εξοικονομητικές (όταν υπάρχει μελέτη η οποία συγκρίνει ασθενείς με εμφάνιση της επίπτωσης και χωρίς εμφάνιση της επίπτωσης ή όταν μια οικονομική ανάλυση-μοντέλο δείχνει τα κέρδη που ενδεχόμενα σχετίζονται οικονομικά και που υπερβαίνουν το κόστος των επιπτώσεων), 2) αμιγώς δαπανηρές (όταν υπάρχει μια μελέτη ή οικονομική ανάλυση-μοντέλο που δείχνει κέρδη μικρότερα ή ίσα με τα κέρδη που προέρχονται από γενικά αποδεκτές επιπτώσεις για άλλες παθήσεις.), 3) πιθανώς δαπανηρές (όταν υπάρχουν μελέτες της οικονομικής αντίθεσης των επιπτώσεων που είτε απέτυχαν να απομονώσουν την υπάρχουσα επίπτωση ή αναγνωρίζουν ημιτελώς τα κόστη ή τα κέρδη, αλλά κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η επίπτωση είτε είναι εξοικονομητική είτε δαπανηρή.), 4) μη επιφέρουσες κόστος (όταν οι μελέτες δείχνουν ότι δημιουργούνται κέρδη μεγαλύτερα ή ίσα με τα κέρδη που παρουσιάζονται από τις γενικώς αποδεκτές επιπτώσεις για άλλες παθήσεις π.χ. μεγαλύτερα από 25.000 δολλάρια ΗΠΑ, που ξοδεύτηκαν ανά έτος ζωής ή QALY που κερδήθηκε.), 5) ασαφείς (όταν οι μελέτες που περιγράφουν την οικονομική ανάλυση της επίπτωσης δεν είχε συγκρίνει το υπό εξέταση δείγμα με ομάδα ελέγχου.). Στους αμιγώς εξοικονομητικούς περιλαμβάνονται η οφθαλμική θεραπεία και η προληπτική θεραπεία. Οι αμιγώς δαπανηρές περιλαμβάνουν την αντιμετώπιση νεφροπαθειών στο διαβήτη τύπου Ι καθώς και τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου. Στις πιθανώς δαπανηρές περιλαμβάνονται η αντιμετώπιση νεφροπαθειών στο διαβήτη τύπου ΙΙ, καθώς και η εκπαίδευση για την αυτορύθμιση της νόσου. Στις μη επιφέρουσες κόστος δεν αντιστοίχησε καμία. Οι επιπτώσεις με ασαφείς οικονομικές επιβαρύνσεις περιλαμβάνουν το χειρισμό της νόσου, την ιατρική διατροφική θεραπεία, τον αυτοέλεγχο της γλυκόζης του αίματος, την περιποίηση των ποδιών, τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, τον έλεγχο των λιπιδίων, τη διακοπή του καπνίσματος, την άσκηση, την απώλεια βάρους, τη μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, τους αντιγριπικούς εμβολιασμούς και τους εμβολιασμούς κατά του πνευμονιόκοκκου. Οι ευρέως εφαρμοζόμενες τακτικές για διαβητικούς ασθενείς μπορεί να είναι αμιγώς εξοικονομητικές καθώς και αμιγώς δαπανηρές. Αυτές οι πρακτικές ελκύουν το ιατρικό επιστημονικό, αλλά και το οικονομικό ενδιαφέρον.

Τα στοιχεία από τη σχετική βιβλιογραφία αναφορικά με το κόστος και τα κέρδη από τις επιπτώσεις, προήλθαν είτε από εμπειρικές μελέτες δείγματος του πληθυσμού⁽¹⁸⁾ ή από μελέτες πάνω σε μοντέλα εξομοίωσης πληθυσμών⁽¹⁹⁾. Η εφαρμογή μοντέλων χρησιμοποιεί μια ομάδα από φόρμουλες ή βασίζεται σε ειδικό πρόγραμμα ηλεκτρονικών υπολογιστών με υποθετικές περιπτώσεις σχετικά με την ακρίβεια των διαγνωστικών μεθόδων, κλιμάκων προόδου των επιπλοκών έως το τελικό τους στάδιο ή το θάνατο με ή χωρίς ειδική θεραπεία, καθώς και τα έξοδα θεραπείας. Σπάνια διενεργούνται εμπειρικές μελέτες των επιπτώσεων στις χρόνιες παθήσεις για τις οποίες τα αποτελέσματα δεν θα είναι ορατά παρά μετά από πολλά χρόνια, λόγω του υψηλού κόστους και των χρονικών καθυστερήσεων. Τα σχετικά ανέξοδα και άμεσα αποτελέσματα που αναπαράγονται από τις μελέτες-μοντέλα είναι εξαιρετικά επηρεασμένα από υποθέσεις και αντιπροσωπεύουν περισσότερο προβλέψεις παρά παρατηρήσεις. Παρόλα αυτά, τέτοιες μελέτες είναι αυτές που εμπλούτισαν με περισσότερα στοιχεία τα υπάρχοντα δεδομένα σχετικά με τις οικονομικές επιβαρύνσεις των επιπτώσεων του διαβήτη.

Σχετικά με την οφθαλμική εξέταση και θεραπεία, α) τα προγράμματα που μετρούν και κουράρουν τις διαβητικές αμφιβληστροπάθειες αποτρέπουν την τύφλωση εντοπίζοντας την εξαπλωμένη διαβητική αμφιβληστροπάθεια (PDR) και το κηλιδώδες οίδημα (ME) και επιβάλλουν θεραπεία με μηχάνημα λέϊζερ φωτοπηξίας. Οι περισσότερες οικονομικές μελέτες αναφέρθηκαν στην αντιμετώπιση της αμφιβληστροπάθειας περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη επίπτωση του διαβήτη. Μια ανάλυση της δαπανηρότητας των επιπτώσεων για τη διαβητική αμφιβληστροπάθεια έγινε σε 10 μελέτες από την άποψη ενός μόνο χρηματοδότη που θα πλήρωνε όλα τα έξοδα. Όλα τα κεφάλαια προέρχονται από ένα και μόνο ταμείο, όπως για παράδειγμα αυτό της Κυβέρνησης^(20)–(30).

Στις μελέτες αυτές οι ασθενείς υπόκεινται σε βυθοσκόπηση από οφθαλμίατρο σε 6 από τις 10 μελέτες^{(23),(24),(26),(28),(29),(30)}, βυθοσκόπηση από ιατρό μη οφθαλμίατρο σε 2 μελέτες^(21),(22) και φωτογράφηση του βυθού του ματιού από μη ιατρό σε 2 μελέτες ^(25),(27). Οι ασθενείς εξετάζονταν μια φορά ετησίως σε 9 μελέτες^{(21)–(27),(29),(30)} και μόνο μια φορά σε μια μελέτη⁽²⁸⁾. Η παρουσία οποιουδήποτε ιστορικού αμφιβληστροπάθειας έκανε απαραίτητη την επαναληπτική εξέταση των ασθενών σε διαστήματα από 3-6 μήνες^{(23),(24),(26),(27),(29),(30)}. Η οφθαλμική εξέταση είχε καθυστερήσει έως και 5 χρόνια από την αρχική διάγνωση του διαβήτη σε 5 πληθυσμούς που περιελάμβαναν διαβητικούς μόνο τύπου Ι^(23)–(27).

Ως θεραπευτική αγωγή για τη διαβητική αμφιβληστροπάθεια ήταν η φωτοπηξία ολόκληρου του αμφιβληστροειδή. Σε μια μελέτη το 30% των ασθενών με διαβητική αμφιβληστροπάθεια υπεβλήθη επίσης σε αμφίπλευρη εκτομή του υαλοειδούς⁽²⁵⁾. Η θεραπεία για το κηλιδώδες οίδημα σε όλες τις μελέτες ήταν εστιακή φωτοπηξία.

Τα κόστη των επιπτώσεων περιελάμβαναν τα άμεσα κόστη και στις 10 μελέτες συν τα επιδόματα αναπηρίας σε 8 μελέτες^{(21),(22),(24),(26)–(30)} καθώς και τις υπηρεσίες αποκατάστασης για την τύφλωση σε 5 μελέτες^{(21),(22),(25),(27), (28)}. Τα έμμεσα κόστη συνυπολογίστηκαν στα συνολικά κόστη σε 2 μελέτες^(21),(27) και παρουσιάστηκαν ξεχωριστά από τα συνολικά κόστη σε 2 άλλες μελέτες^(22),(26).

Τα κόστη είναι τα εξής : Σύμφωνα με τους Savolainen & Lee,⁽²¹⁾ το 1982 για το διαβήτη τύπου Ι και ΙΙ, κερδήθηκαν 13,178 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 4.721 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Foulds et al.⁽²²⁾, το 1983 για το διαβήτη τύπου I και ΙΙ, κερδήθηκαν 90 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 2.274 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²³⁾, το 1986 για το διαβήτη τύπου Ι κερδήθηκαν 92,700 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν (966) δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²⁴⁾ ,το 1986 για το διαβήτη τύπου Ι, κερδήθηκαν 84,367 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 1.222 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Dasbach et al.⁽²⁵⁾, το 1989 για το διαβήτη τύπου Ι, κερδήθηκαν 319 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 3.201 δολλάρια. Για τον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη τύπου ΙΙ, κερδήθηκαν 62 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν (530) δολλάρια. Για τον μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη τύπου 2ΙΙ, κερδήθηκαν 21 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν (6.540) δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²⁶⁾, το 1990 για το διαβήτη τύπου Ι, κερδήθηκαν 79,236 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 2.108 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Fendrick et al.⁽²⁷⁾, το 1992 για το διαβήτη τύπου Ι, κερδήθηκαν 3,168 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 1.947 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Drummond et al.⁽²⁸⁾, το 1982 για το διαβήτη τύπου Ι και ΙΙ, κερδήθηκαν 279,000 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 828 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²⁹⁾, το 1990 για το διαβήτη τύπου ΙΙ κερδήθηκαν 94,304 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 5.006 δολλάρια. Σύμφωνα με το Matz et al.⁽³⁰⁾, για το διαβήτη τύπου Ι και ΙΙ, κερδήθηκαν 179 επιπλέον έτη όρασης και εξοικονομήθηκαν 2.162 δολλάρια.

Επίσης, σύμφωνα με τους Savolainen and Lee⁽²¹⁾ τα έσοδα από τα έτη ποιότητας ζωής (QALY) που κερδήθηκαν ήταν 15.737 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Foulds et al.⁽²²⁾,τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 7.580 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²³⁾,τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν (3.220) δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²⁴⁾,τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 4.073 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Dasbach et al.⁽²⁵⁾, τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 10.669, 10.000 και 20.000 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²⁶⁾, τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 7.025 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Fendrick et al.⁽²⁷⁾, τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 6.488 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Drummond et al⁽²⁸⁾, τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 2.760 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Javitt et al.⁽²⁹⁾, τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 16.687 δολλάρια. Σύμφωνα με τον Matz et al.⁽³⁰⁾, τα έσοδα της QALY που κερδήθηκαν ήταν 7.208 δολλάρια.

Ως προς την προληπτική θεραπεία έχει βρεθεί ότι για τις γυναίκες με διαγνωσμένο μόνιμο διαβήτη μειώνει την εμφάνιση γενετικών ανωμαλιών και αποβολών^(31),(32). Η οικονομική ανάλυση δύο προγραμμάτων που περιελάμβαναν επιμόρφωση και εντατική παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, ακολουθήθηκαν σε δύο μελέτες στις οποίες ένα πρόγραμμα προληπτικής θεραπείας προστέθηκε στο βασικό πρόγραμμα προγεννητικής μέριμνας^(33),(34).

Μια ανάλυση κόστους-κέρδους για την προληπτική θεραπεία των επιπτώσεων στις διαβητικές γυναίκες τύπου Ι διενεργήθηκε από το Πρόγραμμα Διαβήτης και Εγκυμοσύνη της Καλιφόρνια (CDAPP) – γνωστό και ως “Γλυκιά Επιτυχία”⁽³³⁾. Σ’ αυτή τη μελέτη, 90 συμμετέχοντες με διαβήτη πριν τη σύλληψη στο πρόγραμμα CDAPP συμμετείχαν σ’ ένα πρόγραμμα προληπτικής θεραπείας και παρεμπιπτόντως έλαβαν τη βασική προγεννητική θεραπεία μετά τη σύλληψη. Συσχετίστηκαν με 90 ελεγχόμενους ασθενείς που ακολουθούσαν προγεννητική θεραπεία χωρίς το προγεννητικό πρόγραμμα. Τα κριτήρια συσχετισμού ήταν η ηλικία της μητέρας, η φυλή στην οποία ανήκε, η κρισιμότητα και η διάρκεια του διαβήτη σύμφωνα με το σύστημα αξιολόγησης White⁽³¹⁾. Για κάθε μητέρα, περιλαμβάνονταν οι δαπάνες μέχρι και τον τοκετό. Για κάθε νεογνό, τα κόστη υπολογίζονταν από τη γέννηση έως και την έξοδό τους από το μαιευτήριο.

Τα μακροχρόνια ιατρικά κόστη των προβληματικών νεογνών και των μητρικών προβλημάτων, που είναι τα πιθανά έσοδα του CDAPP, δε συμπεριελήφθησαν. Οι δαπάνες προσαρμόστηκαν σε δολλάρια του Ιουνίου 1988 και κανονικοποιήθηκαν σύμφωνα με τον τιμοκατάλογο του νοσοκομείου για να υπολογιστούν οι γεωγραφικές διαφορές στις χρεώσεις ανάμεσα σε τρία νοσοκομεία που ακολουθούσαν CDAPP και σε 5 νοσοκομεία ελέγχου. Επιβλήθηκε έκπτωση 8% στα κόστη, αλλά όχι στα κέρδη. Η σύγκριση ανάμεσα στα κόστη που εξέπεσαν και στα έσοδα που εξέπεσαν έδειξε προγεννητικά κόστη 1.171 δολαρίων και καθαρά έσοδα 6.072 δολαρίων ανά ζον νεογνό. Η αναλογία κέρδους-κόστους ήταν 5,19. Έτσι, για κάθε 1 δολλάριο που ξοδεύτηκε στο CDAPP υπήρχε καθαρό έσοδο 5,19 δολαρίων⁽³³⁾.

Μια δεύτερη ανάλυση κόστους-κέρδους της προληπτικής θεραπείας των επιπτώσεων για το διαβήτη προ της κυήσεως διεξήχθη ως μελέτη-μοντέλο σε εξομοιωμένο πληθυσμό, που δεν είχε ελεγχθεί για καταλληλότητα, για να δεχθεί την επίπτωση⁽³⁴⁾. Συγκρίθηκαν τα έμμεσα κόστη ενός συνδυασμένου προγράμματος προληπτικής / προγεννητικής θεραπείας και ενός προγράμματος μόνο για προγεννητική θεραπεία.

Από τη σκοπιά ενός ασφαλιστικού φορέα τα κόστη και τα αποτελέσματα περιλαμβάνουν μόνο την εγκυμοσύνη και την αρχική νοσηλεία της μητέρας και του νεογνού, όπως προϋπέθετε το σενάριο της μελέτης του CDAPP. Η εξοικονόμηση κόστους ανά μητέρα ήταν 480 δολλάρια το 1996 και η αναλογία κέρδους-κόστους ήταν 1,24⁽³⁵⁾. Από την άποψη ενός μόνο χρηματοδότη, τα πιθανά έσοδα από την προληπτική θεραπεία για το παιδί ορίστηκαν να περιέχουν επίσης τα ακόλουθα: 1) ιατρική φροντίδα για 3 χρόνια μετά την έξοδό του από την εντατική μονάδα νεογνών και 2) ιατρική περίθαλψη εφ’ όρου ζωής, φροντίδα στο σπίτι, και κοινωνικές υπηρεσίες στην περίπτωση βαριάς γενετικής ανωμαλίας. Η εξοικονόμηση κόστους ανά μητέρα τότε αυξήθηκε σε 1.720 δολλάρια το 1993 και η αναλογία κέρδους-κόστους αυξήθηκε σε 1,86⁽³⁴⁾.

Ως προς την αντιμετώπιση των νεφροπαθειών, τα προγράμματα ανίχνευσης και θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας εμποδίζουν το τελικό στάδιο νεφροπάθειας (ESRD), 1) ανιχνεύοντας τη μικρολευκωματουρία ή την κλινική νεφροπάθεια και 2) ελέγχοντας την αρτηριακή πίεση ή χορηγώντας θεραπεία με αναστολείς ACE (ACEI). Η Φαρμακευτική αγωγή με ACEI προστατεύει τη λειτουργία των νεφρών ανεξάρτητα με τις αντιϋπερτασικές τους ιδιότητες, σε μικρολευκωματουρικούς και πρωτεϊνουρικούς διαβητικούς ασθενείς^(36),(37). Ο οικονομικός αντίκτυπος ενός προγράμματος για τη διαβητική νεφροπάθεια μπορεί να οριστεί συγκρίνοντας τα κόστη του προγράμματος με τα έσοδα που σχετίζονται με την καθυστέρηση ή την αναστολή της αιμοκάθαρσης ή της μεταμόσχευσης για ESRD.

Τρεις μελέτες διαβήτη τύπου Ι^{(38),(39),(40)} έδειξαν ότι υπήρχε σπάνια ουρική ανάλυση για μικρολευκωματουρία (ορίζεται ως η συγκέντρωση πρωτεΐνης ? 30 mg / 24 ώρες). Σε δύο άλλες μελέτες διαβήτη τύπου ΙΙ^(41),(42) και στη μελέτη του μικτού πληθυσμού τύπου Ι / τύπου ΙΙ⁽⁴¹⁾, έγινε απλή ουρική ανάλυση για πρωτεϊνουρία (ορίστηκε ως ? 500 mg / 24 ώρες).

Η συχνότητα των εξετάσεων ήταν μια φορά το χρόνο σε δύο μελέτες^(39),(40), δύο φορές το χρόνο σε δύο μελέτες^(38),(42) και μόνο μια φορά σε δύο μελέτες^(41),(43).

Όλοι οι ασθενείς με μικρολευκωματουρία ή πρωτεϊνουρία (ορισμένη ως νεφροπάθεια) ακολούθησαν θεραπευτική αγωγή. Η θεραπεία για νεφροπάθεια αποτελούνταν από θεραπεία ACEI και άρχιζε σε κάθε πρόγραμμα, αφού είτε δύο από τις τρεις συνεχόμενες εξετάσεις έβγαιναν θετικές^(38),(40) ή μια εξέταση έβγαινε θετική^(41),(43). Χορηγήθηκε Enalapril (10 mg μια φορά την ημέρα)⁽³⁸⁾ ή Captopril (25 mg τρεις φορές την ημέρα)^(41),(43), στις τρεις από τις μελέτες. Ο παράγοντας = 25 mg Captopril τρεις φορές την ημέρα ορίσθηκε σε 2 μελέτες^(40),(42). Σε μια άλλη μελέτη χρησιμοποιήθηκε ένας μη κατονομαζόμενος ACEI⁽³⁹⁾.

Η νεφροπάθεια επιμήκυνε το όριο ζωής με κόστος 7.935 δολλάρια (στην καλύτερη περίπτωση υπόθεσης) ή 16.494 δολλάρια (στη χειρότερη περίπτωση υπόθεσης) ανά ασθενή, ανά έτος σε δολλάρια 1991 στην Αμερικάνικη μελέτη⁽⁴⁴⁾. Η νεφροπάθεια καθυστέρησε την έναρξη του ESRD με κόστος 27.042 δολλάρια ανά QALY που κερδήθηκε σε δολλάρια 1990 στην Καναδέζικη μελέτη⁽⁴⁰⁾. Σ’ αυτή τη μελέτη το κέρδος ποιότητας ζωής που επιτεύχθηκε αναστέλλοντας το ESRD πήρε τιμή χρησιμότητας 0,43. Τα έσοδα που σχετίζονται με κάθε έτος ζωής που κερδήθηκε πάνω από τα 4 χρόνια που διήρκεσε η μελέτη ήταν σε Λίρες 1994, 4.888 Αγγλικές Λίρες στην Αγγλική μελέτη⁽⁴¹⁾. Τα έσοδα που σχετίζονται με τον κάθε μήνα ζωής που κερδήθηκε χωρίς αιμοκάθαρση για πάνω από τα 10 χρόνια που διήρκεσε η μελέτη ήταν σε Λιρέτες 1993, L 3.521.152⁽⁴²⁾. Τα έσοδα που σχετίζονται με κάθε έτος ζωής που κερδήθηκε πάνω από την καθορισμένη διάρκεια ζωής των ασθενών με διαβήτη τύπου Ι (31 χρόνια) είναι 32.500 δολλάρια ως άμεσα έσοδα και 84.390 δολλάρια ως έμμεσα έσοδα, για το διαβήτη τύπου ΙΙ (12 χρόνια) είναι 9.990 και 45.730 αντίστοιχα, στο πείραμα που έγινε από την Ομάδα Μελέτη Συνεργασίας⁽⁴³⁾. Στην Ευρωπαϊκή μελέτη δεν αναφέρθηκαν αριθμοί για το κόστος-αποτελεσματικότητα ή κόστος χρησιμότητα⁽³⁹⁾.

Μια μελέτη κόστους-χρησιμότητας έλεγχε την αντικατάσταση της εξέτασης "χρυσό στάνταρτ" για μικρολευκωματουρία⁽⁴⁴⁾ με μια εργαστηριακή εξέταση ανοσοχημικού στικ εμβύθισης. Εμπειρικά στοιχεία σχετικά με την ακρίβεια της εξέτασης με το στικ εμβύθισης συνδυάστηκαν με τις υποθέσεις για το ιατρικό κόστος καθυστέρησης διάγνωσης της μικρολευκωματουρίας για να δημιουργήσουν ένα μοντέλο. Η εξέταση ούρων με στικ εμβύθισης δημιούργησε ετήσια έσοδα σε Λίρες Αγγλίας 1994, 6.600 Λίρες, αλλά συσχετίστηκε με την απώλεια ενός έτους ποιότητας ζωής (QALY) ανά ασθενή.

Η απεικόνιση-διάγνωση και θεραπεία της νεφροπάθειας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι παρέχουν επιπλέον έτη ζωής και QALY. Εξαρτώμενο από τις υποθέσεις που γίνονται σχετικά με το κόστος της θεραπείας με ACEI και με τα αποτελέσματα της εξέλιξης της νεφροπάθειας τέτοια προγράμματα μπορεί να είναι αμιγώς δαπανηρά ή ακόμα εξοικονομητικά. Έχει ταξινομηθεί η αντιμετώπιση της νεφροπάθειας στο διαβήτη τύπου Ι ως αμιγώς δαπανηρή. Η οικονομική αντίθεση της απεικόνισης και θεραπείας της νεφροπάθειας μελετήθηκε πολύ λιγότερο στους τύπου ΙΙ από ότι στους τύπου Ι διαβητικούς ασθενείς, αλλά οι διαβητικοί ασθενείς τύπου ΙΙ εμφανίζονται να απολαμβάνουν περισσότερα εξίσου οικονομικά και ιατρικά κέρδη από αυτή την παρέμβαση. Ταξινομήθηκε η αντιμετώπιση της νεφροπάθειας στο διαβήτη τύπου ΙΙ ως πιθανώς δαπανηρή.

Καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος επιτυγχάνεται με την εντατικοποιημένη θεραπεία του διαβήτη. Στόχος της είναι ο ασθενής να είναι ελεύθερος συμπτωμάτων του διαβήτη, να έχει τιμές γλυκόζης πλάσματος νηστείας κάτω των 6 mmol/l, ενώ η τυπική (μη εντατικοποιημένη) θεραπεία θέτει σα στόχο τιμές κάτω των 15 mmol/l. Η καλύτερη ρύθμιση του διαβήτη οδηγεί στην εμφάνιση λιγότερων επιπλοκών. Η εντατικοποιημένη θεραπεία οδηγεί σε αύξηση των εξόδων θεραπείας αλλά ταυτόχρονα εξοικονομεί χρήματα από τη μη εμφάνιση επιπλοκών.⁽¹²⁾

Κατά τον William H. Herman et al.⁽⁴⁵⁾, στον ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη η εντατικοποιημένη θεραπεία κοστίζει περίπου 20.000 δολλάρια ΗΠΑ (1997), για κάθε QALY (κερδισμένο χρόνο ποιότητας ζωής), ενώ στον μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη κοστίζει 16.000 δολλάρια ΗΠΑ (1997).

Σχετικά με τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου στους διαβητικούς τύπου ΙΙ, μια οικονομική ανάλυση που έγινε με σκοπό να επιτύχει φυσιολογική γλυκαιμία διατηρώντας τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σε επίπεδα μικρότερα ή ίσα του 7,2%, διεξήχθη στις ΗΠΑ⁽⁴⁶⁾. Τα αποτελέσματα τέτοιας αγωγής προβλέφθηκαν χρησιμοποιώντας δημοσιευμένα επιδημιολογικά στοιχεία για να μοντελοποιήσουν την εξέλιξη της νόσου. Υποτέθηκε ότι οι χαμηλού κινδύνου διαβαθμίσεις που παρατηρήθηκαν με τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου στο διαβήτη τύπου Ι, εφαρμόζονταν επίσης και στο διαβήτη τύπου ΙΙ. Τα κόστη αυτής της θεραπείας βασίζονταν σε δημοσιευμένα νούμερα.

Τα χωρίς έκπτωση οφέλη του βελτιωμένου γλυκαιμικού ελέγχου συγκρίθηκαν με τη συμβατική θεραπεία στο διαβήτη τύπου ΙΙ και έδειξαν ότι για τα πρόσθετα έτη ζωής για το διαβήτη τύπου Ι ήταν 5,1 και για το διαβήτη τύπου ΙΙ ήταν 1,32. Για τα πρόσθετα έτη όρασης ήταν αντίστοιχα 7,7 και 1,5. Για τα πρόσθετα έτη χωρίς ESRD ήταν 5,8 και 0,36 αντίστοιχα. Για τα πρόσθετα έτη χωρίς μεγάλο ακρωτηριασμό (LEA) ήταν 5,6 και 1,1. Για την κερδησμένη QALY έδειξαν NR (δεν αναφέρθηκαν) και 1.32 αντίστοιχα. Τα κόστη του βελτιωμένου γλυκαιμικού ελέγχου για το διαβήτη τύπου ΙΙ αναφέρονταν για την εξωνοσοκομειακή φροντίδα, εσωνοσοκομειακή φροντίδα, ατομικές προμήθειες παραφαρμακευτικού υλικού, και Φαρμακευτική αγωγή από το στόμα. Οι τιμές κοστών και κόστους-κέρδους εξέπεσαν σε ποσοστό 3%, εκτός εάν αυτό είχε οριστεί διαφορετικά. Το υπό έκπτωση κόστος ζωής ανά ασθενή και το κόστος-χρησιμότητας βελτιωμένου γλυκαιμικού ελέγχου ήταν για την εντατική θεραπεία 76.922 δολλάρια, για τη συμβατική θεραπεία 62.769 δολλάρια, για το υπερβάλλον κόστος της εντατικής θεραπείας συγκρινόμενης με τη συμβατική ήταν 14.153. Κόστος ανά έτος ζωής που κερδήθηκε με την εντατική θεραπεία δεν αναφέρεται και κόστος ανά QALY που κερδήθηκε από την εντατική θεραπεία ήταν 16.002 δολλάρια.

Η ανάλυση ευαισθησίας έγινε με εναλλακτικές υποθέσεις σχετικά με την εθνικότητα, την ηλικία κατά τη διάγνωση, και τα βασικά επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης του ασθενούς, καθώς και από την εμφάνιση επιπλοκών, το κόστος θεραπείας και την έκπτωση. Οι Λευκοί μη Ισπανοί, με ηλικία διάγνωσης μεγαλύτερη των 36 χρόνων ή με αρχική τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης τουλάχιστον 9,2% ήταν οι πιθανότερα προβλέψιμοι με την καλύτερη πάνω από το μέσο όρο κόστος-αποτελεσματικότητα. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι για το διαβήτη τύπου ΙΙ το κόστος-αποτελεσματικότητα του βελτιωμένου γλυκαιμικού ελέγχου βρίσκεται εντός των ορίων των τιμών των επιπλοκών που γενικώς θεωρούνται δαπανηρές.⁽⁴⁶⁾

Η αντικατάσταση ακριβών πόσιμων φαρμάκων από άλλα φθηνότερα που έχουν το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα βελτιώνει τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Πράγματι, σε μια Κλινική Βετεράνων όπου το κόστος θεραπείας με Glipizide ήταν υψηλότερο από αυτό του Glypuride, όταν οι διαβητικοί ασθενείς τύπου ΙΙ άλλαξαν τη θεραπεία τους από Glipizide σε Glypuride, το αποτέλεσμα ήταν ίδιος έλεγχος με μικρότερο κόστος⁽⁴⁷⁾.

Βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου μπορεί να επιτευχθεί με εκπαιδευτικά προγράμματα που μπορούν να παρακολουθήσουν οι διαβητικοί προκειμένου να αντιμετωπίζουν το διαβήτη τους πιο αποτελεσματικά. Έρευνες στις ΗΠΑ έχουν δείξει ότι η εκπαίδευση οδηγεί σε μείωση του κόστους, σε λιγότερες επιπλοκές και σε λιγότερες νοσηλείες.⁽⁴⁸⁾

Σύμφωνα με τους Hernandez et. al.⁽¹⁶⁾ οι διαβητικοί πρέπει να ενθαρρύνονται να αναγνωρίζουν την υπογλυκαιμία, την υπεργλυκαιμία και γενικά τις διάφορες καταστάσεις του διαβήτη τους, από τα συμπτώματα και το είδος της εκάστοτε ψυχικής τους διάθεσης.

Σχετικά με την αυτοδιαχείρηση του διαβήτη, μια οικονομική ανάλυση των προγραμμάτων αυτοδιαχείρησης που απέτρεπε τις νοσηλείες διεξήχθη σε 9 εξωνοσοκομειακές μελέτες^{(47),(49)–(58)}. Κάθε περίπτωση αυτοδιαχείρησης αναφέρθηκε 1) στα κόστη παροχής ενός προγράμματος αυτοδιαχείρησης και 2) στα κόστη νοσηλείας κατά τα επόμενα έτη με ή χωρίς παρακολούθηση προγράμματος. Μια μελέτη⁽⁵¹⁾ αναφέρθηκε σε δύο επιπλέον άρθρα^(52),(53).

Η θεραπεία με ινσουλίνη άρχισε σε δύο προγράμματα στα οποία το ιστορικό αποτελούνταν από 2 ή 3 επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία που ακολουθούνταν από πολλές επισκέψεις κατ’ οίκον και καθημερινά τηλεφωνήματα από νοσοκόμες κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων⁽⁴⁹⁾ ή έως και 13 επισκέψεις (με μέσο όρο 5 επισκέψεις) σε εξωνοσοκομειακά κέντρα⁽⁵⁷⁾. Σε 5 μελέτες υπήρχε ένα ολοκληρωμένο ιστορικό αυτοφροντίδας στο εξωνοσοκομειακό κέντρο που αποτελούνταν από είτε 10 ώρες^{(51)–(53),(55)}, 12 ώρες⁽⁵⁸⁾, 4 ημέρες⁽⁴⁷⁾, ή 5 ημέρες⁽⁵⁴⁾ επιμόρφωσης. Ένα πρόγραμμα αυτοδιαχείρησης διδάχθηκε στα σπίτια των ασθενών από τις νοσοκόμες που τους επισκέπτονταν σε πάνω από 12 επισκέψεις⁽⁵⁶⁾. Μια μελέτη αποτελούσε την κλινική πρωταρχική φροντίδα πειθάρχησης για ασθενείς με διαβήτη όπου κάθε μέλος της ομάδας λάμβανε επιμόρφωση σε κάθε επίσκεψη⁽⁵⁰⁾.

Τα κέρδη για κάθε πρόγραμμα αυτοδιαχείρησης (κόστη εκπαίδευσης μείον νοσοκομειακά έξοδα) υπερέβαιναν τα κόστη του προγράμματος σε 7^{(47),(49)–(55),(57)} από τις 9 μελέτες. Σε αυτές τις 7 μελέτες η αναλογία κέρδους-κόστους (η οποία είναι το αντίστροφο της αναλογίας κόστους-κέρδους) κυμαίνονταν από 0,44 έως 8,76. Έτσι, για κάθε 1 δολλάριο που ξοδεύονταν στην εκπαίδευση για την αυτοδιαχείρηση υπήρχε καθαρό έσοδο από 0,44 έως 8,76 δολλάρια.

Κατά τους Spaulding and Spaulding⁽⁴⁹⁾, για το 1974, για τους ασθενείς που άρχισαν ινσουλίνη το κόστος ήταν 154 δολλάρια και το κέρδος ήταν 1.293 δολλάρια, με αναλογία κέρδους-κόστους 8.40. Κατά τους Laugharne and Steiner⁽⁴⁷⁾, για το 1976, για τους ασθενείς που φρόντιζαν μόνη τους τη νόσο τους, το κόστος ήταν 144 δολλάρια και το κέρδος ήταν 206 δολλάρια, με αναλογία 1.43. Κατά τους Davidson et al.⁽⁵⁰⁾, για το 1978, για τους ασθενείς που λάμβαναν προληπτική θεραπεία, το κόστος ήταν 434 δολλάρια και το κέρδος ήταν 192 δολλάρια, με αναλογία 0.43. Κατά τους Nersesian et al., Schwartz et al., Zaremba et al.^(51)–(53), για το 1982, για τους ασθενείς που φρόντιζαν μόνοι τους τη νόσο τους, το κόστος ήταν 150 δολλάρια και το κέρδος ήταν 293 δολλάρια, με αναλογία 1.95. Κατά τους Whitehouse et al.⁽⁵⁴⁾, για το 1979, το κόστος ήταν 770 δολλάρια και το κέρδος 1005, με αναλογία 1.31. Κατά τον Fishbein⁽⁵⁵⁾, για το 1985, το κόστος ήταν 100 δολλάρια και το κέρδος 876 δολλάρια, με αναλογία 8.76. Κατά τους Rettig et al.⁽⁵⁶⁾, για το 1983, για τους ασθενείς που εκπαιδεύονταν στο σπίτι, το κόστος ήταν 175 δολλάρια και το κέρδος –175, δεν έγινε κλίμακα αναλογίας. Κατά τους Bruce et al.,⁽⁵⁷⁾ για το 1983, για τους ασθενείς που άρχιζαν ινσουλίνη, το κόστος ήταν 370 δολλάρια και το κέρδος 1.857 δολλάρια, με αναλογία 5.02. Κατά τους De Weerdt et al.⁽⁵⁸⁾, για το 1990, για τους ασθενείς που φρόντιζαν μόνοι τους τη νόσο τους, το κόστος ήταν 144 δολλάρια και το κέρδος –144, δεν έγινε κλίμακα αναλογίας.

Όλες εκτός από δύο απ’ τις οικονομικές μελέτες για την αυτοδιαχείρηση του διαβήτη είχαν έλλειψη καλού ελέγχου της ομάδας ή/και τυχαίας σειράς^{(56),(58),(59)}. Οι ασθενείς που ακολουθούσαν αυτό το πρόγραμμα της αυτοδιαχείρησης συγκρίθηκαν με δείγμα ελέγχου που το αποτελούσαν τυχαίοι ασθενείς σε δύο μόνο μελέτες και στις δύο αναφορές το πρόγραμμα της αυτοδιαχείρησης δεν μείωνε τα ιατρικά κόστη^(56),(58). Στις άλλες 7 μελέτες απ’ τις οποίες καμία δεν είχε δείγμα ελέγχου, ο πληθυσμός που είχε υποστεί επιπτώσεις συγκρίθηκε με ένα από τα ακόλουθα : με τον ίδιο τον πληθυσμό πριν από την παρέμβαση^(53),(55), με ένα επιλεγμένο πληθυσμό που επιλέχτηκε αναδρομικά και που νοσηλεύτηκε κατά την ίδια χρονική περίοδο^(49),(57), με το συνολικό πληθυσμό της Διαβητικής Κλινικής από την οποία είχε παρθεί ο μελετούμενος πληθυσμός^(50),(54) ή με ένα μη καθορισμένο πληθυσμό⁽⁴⁷⁾.

Μια επιπλέον μελέτη έδειξε τα οικονομικά κέρδη των προγραμμάτων αυτοδιαχείρησης του διαβήτη. Ένα πρόγραμμα εσωνοσοκομειακής αυτοδιαχείρησης διαβήτη αναφέρθηκε ότι μείωνε τη διάρκεια των διαμονών στο νοσοκομείο, αλλά τα κόστη του προγράμματος δε συμπεριελήφθηκαν⁽⁶⁰⁾.

Σχετικά με το χειρισμό της κάθε περίπτωσης, μια ομάδα εξειδικευμένων διαβητολόγων χρησιμοποίησε μια τέτοια παρέμβαση για να παρέχει την προσοχή που χρειαζόταν το κάθε άτομο, έγκαιρες αποδόσεις, και εντατική εκπαίδευση πάνω στην αυτοδιαχείρηση⁽⁶¹⁾. Μια τέτοια παρέμβαση είχε σκοπό να μειώσει τον αριθμό και το μέγεθος των νοσηλειών για διαβήτη.

Ο εξοικονομητικός χειρισμός για εσωνοσοκομομειακούς ασθενείς με διαβήτη μπορεί να επιτευχθεί από διαβητολογική ομάδα που αποτελείται από ενδοκρινολόγο, από νοσοκόμα εξειδικευμένη σε θέματα διαβήτη, και από ειδικευμένο διαιτολόγο⁽⁶²⁾. Σε νοσοκομείο της Νέας Υόρκης, 34 μη τυχαία επιλεγμένοι διαβητικοί ασθενείς έλαβαν συμβουλευτικές υπηρεσίες από τη διαβητολογική ομάδα από το Νοέμβριο 1991 έως τον Ιανουάριο 1992. Ο μέσος όρος διαμονής ήταν 3,6 ημέρες για ασθενείς που συνεργάζονταν με την ομάδα, διάστημα μικρότερο από ότι το διάστημα διαμονής των 5,5 ημερών για τους 43 ασθενείς που έβλεπαν έναν ιδιώτη ενδοκρινολόγο-σύμβουλο από το Σεπτέμβριο 1990 έως το Μάϊο 1991 (Ρ < 0,05) ή από το διάστημα διαμονής των 8,2 ημερών για τους 27 ασθενείς που δεν έβλεπαν σύμβουλο από το Σεπτέμβριο 1990 έως το Μάϊο 1991 (Ρ < 0,0001). Τα νοσοκομειακά κόστη των ασθενών της ενδοκρινολογικής ομάδας συγκρίθηκαν με εκείνα των ασθενών που δεν είχαν σύμβουλο και ήταν 120.000 δολλάρια, ενώ τα έξοδα της ομάδας ήταν 40.000 δολλάρια. Κάθε 1 ημέρα που καθυστερούσαν να λάβουν συμβουλευτικές υπηρεσίες πρόσθετε μια επιπλέον ημέρας διαμονής⁽⁶²⁾.

Μελέτες σε πρόγραμμα εσωνοσοκομειακού χειρισμού περίπτωσης που μείωνε τη διάρκεια νοσηλείας⁽⁶³⁾, όπως και σε ένα πρόγραμμα εξωνοσοκομειακού χειρισμού που έκανε το ίδιο⁽⁶⁴⁾ και σε ένα άλλο που δεν μείωνε τις εισαγωγές στο νοσοκομείο⁽⁶⁵⁾, έδειξαν ότι κανένα από αυτά δεν παρουσίαζε τα πρόσθετα κόστη από την επιβολή αυτής της παρέμβασης. Στα πειράματα τυχαίου ελέγχου ασθενών, δεν μελετήθηκε το κατά πόσο θα ήταν πιο ελκυστική οικονομικά η μείωση των κοστών στις ομάδες χειρισμού της νόσου. Δεν ευρέθησαν δε, διαβητικοί ασθενείς, από αυτούς που εντάσσονταν στο πρόγραμμα, που να είχαν περισσότερες πιθανότητες να ωφεληθούν μακροχρόνια από μια τέτοια προσέγγιση. Έτσι, η οικονομική αντίθεση του χειρισμού του διαβήτη είναι ασαφής.

Εκτός αυτού ο διαβήτης σχετίζεται και με την προσωπικότητα του ατόμου. Όσο αυξάνει ο νευρωτισμός (και τα ανάλογά του, όπως το άγχος) τόσο καλύτερα γίνεται ο έλεγχος του διαβήτη, ενώ όσο αυξάνει η φιλαλληλία τόσο χειροτερεύει η ρύθμιση του διαβήτη. Επομένως χρειάζεται τόσο οι ιατροί, όσο και τα διάφορα εκπαιδευτικά προγράμματα για τους διαβητικούς να λαμβάνουν υπόψη τους την προσωπικότητα του ασθενούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας.⁽⁶⁶⁾

Σχετικά με την ιατρική διαιτητική αγωγή του διαβήτη υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία. Η καλή διαιτητική αγωγή οδηγεί σε καλύτερη ρύθμιση του διαβήτη, σε μείωση της κατανάλωσης φαρμάκων που λαμβάνονται από το στόμα από διαβητικούς τύπου ΙΙ και σε εξοικονόμηση χρημάτων λόγω μείωσης του κόστους.⁽⁴⁸⁾

Πείραμα με ομάδα τυχαίου ελέγχου παρέμβασης Ιατρικής Διαιτητικής Αγωγής στο διαβήτη τύπου ΙΙ καταμέτρησε τα κόστη και τα αποτελέσματα του προγράμματος⁽⁶⁷⁾. Προαιρετική Ιατρική Διαιτητική Αγωγή χρησιμοποιώντας οδηγίες για διατροφική αγωγή (PGC), συγκρίθηκε με τη βασική διατροφική αγωγή (BC). Η PGC αναπτύχθηκε από την κοινή συναίνεση ενός πάνελ διατροφολόγων και διαβητολόγων⁽⁶⁸⁾. Η PGC αποτελούνταν από 3 επισκέψεις σε διατροφολόγο για πάνω από 6 μήνες και από τη μέτρηση των επιπέδων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Η BC αποτελούνταν από 1 επίσκεψη σε διατροφολόγο. Τα επίπεδα της γλυκόζης ορού και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης έπεσαν μετά από 6 μήνες και στην ομάδα που ακολουθούσε PGC και στην ομάδα που ακολουθούσε BC⁽⁶⁹⁾. Δεν υπήρξαν στοιχεία μακρόχρονων αποτελεσμάτων.

Τα κόστη για το ιατρικό προσωπικό υπολογίστηκαν και διαιρέθηκαν από τις διαφορές ανάμεσα σε προ- και μετα-παρέμβασης επίπεδα γλυκόζης και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Η αναλογία κόστους-κέρδους για κάθε παρέμβαση προσαρμόστηκε (και ελαφρώς προσαυξήθηκε) από την αφαίρεση των εξοικονομημένων χρημάτων από τη λήψη φαρμάκων που λήφθηκαν κατά τη διάρκεια του προγράμματος παρέμβασης από τα κόστη του προγράμματος⁽⁶⁹⁾. Το κόστος από τη μείωση στη γλυκόζη πλάσματος ανά mg/dl για το 1993 ήταν για κάθε τύπο ιατρικής διαιτητικής αγωγής : για τις πρακτικές οδηγίες διατροφικής αγωγής που ακολουθήθηκαν (μη προσαρμοσμένες) 5.84 δολλάρια. Για τη βασική θεραπεία (μη προσαρμοσμένη) 5.75 δολλάρια. Για τις πρακτικές οδηγίες διατροφικής αγωγής (προσαρμοσμένες) 4.20 δολλάρια. Και για τη βασική θεραπεία (προσαρμοσμένη) 5.32 δολλάρια. Επίσης, το κόστος από τη μείωση κατά 0,1% της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ήταν : 12.05, 6.08, 8.66, 5.63 δολλάρια αντίστοιχα.

Δεν υπάρχει μια γενικώς αποδεκτή φόρμουλα για να μετατραπεί η αναλογία κόστους-κέρδους της Ιατρικής Διαιτητικής Αγωγής από τη μείωση στα επίπεδα γλυκόζης πλάσματος και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στη διάρκεια ζωής ή στην QALY που κερδήθηκε. Η Ιατρική Διαιτητική Αγωγή για το διαβήτη είναι μια παρέμβαση στην οποία το κόστος-αποτελεσματικότητα είναι ασαφές.

Σχετικά με την αυτομέτρηση της γλυκόζης του αίματος, αυτή φαίνεται ότι διευκολύνει την προσαρμογή θεραπειών στο διαβήτη, που σκοπό έχουν να βελτιώσουν τα επίπεδα της γλυκόζης ορού αίματος και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και να αποτρέψουν τις πιθανές επιπλοκές. Τα κόστη και τα κέρδη της αυτομέτρησης της γλυκόζης του αίματος (SMBG), ως συστατικό μιας μη εντατικής θεραπείας, έχουν συγκριθεί με εκείνα του ελέγχου της γλυκόζης των ούρων σε δύο πειράματα με ομάδα τυχαίου ελέγχου. Ένας διαβητικός πληθυσμός τύπου Ι στη Ρωσία⁽⁷⁰⁾ και τύπου ΙΙ στις ΗΠΑ⁽⁷¹⁾ χρησιμοποίησαν δοκιμασμένα πειράματα, η μέθοδος SMBG δεν κατάφερε να μειώσει τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης περισσότερο από τους ελέγχους γλυκόζης ούρων, αλλά ήταν ακριβότερη. Μια οικονομική ανάλυση ενός εντατικού προγράμματος για τη μείωση της γλυκόζης των ούρων, η οποία μπορούσε να συγκρίνει τη μέθοδο SMBG με τη μη χρήση της μεθόδου SMBG, δεν αναφέρθηκε. Υπάρχει ανάγκη για καλά πειράματα με ομάδες τυχαίου ελέγχου για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου SMBG ως αναγκαία προϋπόθεση για την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας. Η μέθοδος SMBG είναι μια ακριβής, ευρέως εφαρμοζόμενη παρέμβαση για το διαβήτη. Ωστόσο, η σχέση μεταξύ των ιατρικών και οικονομικών κερδών από την SMBG είναι ασαφής.

Σχετικά με τη φροντίδα και τη θεραπεία των κάτω άκρων π.χ. από έλκη⁽⁷²⁾. Η εμφάνιση ελκών στα πόδια της ομάδας διαβητικών ασθενών που εξετάστηκε, ήταν σχεδόν 2.0% ανά έτος. Για εκείνους που ανέπτυξαν έλκη στα πόδια η νοσηρότητα, η θνησιμότητα και τα έξοδα της επιπλέον φροντίδας που χρειάζονταν λόγω των ελκών, ήταν σημαντικά κατά τη σύγκρισή τους με τα αντίστοιχα των ασθενών που δεν είχαν αναπτύξει έλκη στα πόδια. Τα αποτελέσματα αυτά ενίσχυσαν την αξία των προγραμμάτων αντιμετώπισης ελκών στα πόδια για τους διαβητικούς ασθενείς.⁽⁷²⁾

Σχετικά με τα κόστη για ακρωτηριασμό των άκρων βλέπουμε ότι αυτά είναι στα εξής ποσά στις επόμενες έρευνες. Κατά τους Mackey et al.⁽⁷³⁾, για το 1984, το κόστος ακρωτηριασμού ήταν 40.563 δολλάρια, χωρίς αμοιβή ιατρού. Κατά τους Raviola et al.⁽⁷⁴⁾, για το 1985, ήταν 24.700 με αμοιβή ιατρού. Κατά τους Gupta et al.⁽⁷⁵⁾, για το 1981 ήταν 27.225 με αμοιβή ιατρού. Κατά τους Cheshire et al.⁽⁷⁶⁾, για το 1989 ήταν 21.726 με αμοιβή ιατρού. Κατά τους Gibbons et al⁽⁷⁷⁾ για το 1984 και το 1990 ήταν 20.498 και 18.341 αντίστοιχα και στις δύο περιπτώσεις χωρίς αμοιβή ιατρού. Κατά τους Panayotopoulos et al.⁽⁷⁸⁾, για το 1995, ήταν 19.458 χωρίς αμοιβή ιατρού

Για τα κόστη για (By-pass) αποκατάσταση αγγείων, αναφέρουμε τα εξής. Κατά τους Mackey et al.⁽⁷³⁾, το κόστος by-pass ήταν 40.769 δολλάρια, κατά τους Raviola et al.⁽⁷⁴⁾, ήταν 23.500, κατά τους Gupta et al.⁽⁷⁵⁾, ήταν 26.194. Κατά τους Cheshire et al.⁽⁷⁶⁾, ήταν 16.725. Κατά τους Gibbons et al⁽⁷⁷⁾ ήταν 21.978 και 19.694 αντίστοιχα και στις δύο περιπτώσεις. Κατά τους Panayotopoulos et al.⁽⁷⁸⁾, ήταν 13.753, για τις αντίστοιχες χρονιές ως ανωτέρω.

Σχετικά με άλλους τύπους παρέμβασης, βλέπουμε ότι εφαρμόζονται ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης⁽⁷⁹⁾, ο έλεγχος των λιπιδίων του αίματος⁽⁸⁰⁾, η διακοπή του καπνίσματος⁽⁸¹⁾ και η άσκηση⁽⁸²⁾, οι οποίες είναι 4 από τις ευρέως εφαρμοζόμενες παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παθήσεων. Οι οικονομικές αναλύσεις έχουν δείξει καθαρά ότι για το γενικό πληθυσμό, τέτοιες πρακτικές είναι αμιγώς δαπανηρές^(79)–(82).

Ο διαβήτης σχετίζεται επίσης με την κατάθλιψη. Σε έρευνα του Gregory A. Nichols et al.⁽⁸³⁾, βρέθηκε ότι η κατάθλιψη είναι συνηθέστερη στους διαβητικούς, παρά στους μη διαβητικούς. Περίπου το 20% των διαβητικών έχει κατάθλιψη. Μεγαλύτερη τάση και στις δύο ομάδες για την εμφάνιση κατάθλιψης παρουσίαζαν οι νεότεροι, οι γυναίκες και οι πάσχοντες από περισσότερες ασθένειες. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς (διαβητικοί και μη διαβητικοί) παρουσιάζουν μεγαλύτερο κόστος. Τα κόστη για την καταθλιπτική θεραπεία των διαβητικών και μη διαβητικών είναι παραπλήσια. Επειδή όμως η συχνότητα καταθλιπτικών είναι μεγαλύτερη στους διαβητικούς, το συνολικό κόστος ανά άτομο είναι μεγαλύτερο στους πληθυσμούς των διαβητικών.

Όταν αντιμετωπίζεται η κατάθλιψη με ψυχοθεραπεία, φάρμακα ή και τα δύο, τότε ρυθμίζεται καλύτερα ο διαβήτης και αντίστροφα. Καλύτερη ρύθμιση του διαβήτη οδηγεί σε καλύτερη θεραπεία της κατάθλιψης.⁽⁸⁴⁾

Σχετικά με τη θνησιμότητα των διαβητικών αυτών παρουσιάζεται μεγαλύτερη στους άλλους, στα άτομα χαμηλού κοινωνικού επιπέδου, σε όσους εγκατέλειψαν το σχολείο πριν τα 16 χρόνια τους, στους άνεργους, σε όσους έχουν μια τουλάχιστον επιπλοκή λόγω διαβήτη και έκαναν εισαγωγή σε νοσοκομείο και στους διαβητικούς τύπου ΙΙ που έχουν κακή ρύθμιση του διαβήτη τους.⁽⁸⁵⁾

Το κόστος όμως του διαβήτη είναι και κοινωνικό. Σε έρευνα στην Ιαπωνία⁽⁸⁶⁾ συνολικά οι διαβητικοί είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να μην προσληφθούν σε εργασία από ότι οι υγιείς με τα ίδια ακριβώς προσόντα.

Το 6/7 των διαβητικών που είχαν αντιμετωπίσει το πρόβλημα αυτό έκρυβαν στις συνεντεύξεις, που έδιναν κατά την αναζήτηση εργασίας, το γεγονός ότι είναι διαβητικοί. Επίσης, μολονότι η αναλογία των ωρών εργασίας και ωρών αργίας δε διέφεραν στους διαβητικούς και στους υγιείς, οι διαβητικοί είχαν λιγότερα έσοδα μετά από ρύθμιση που έγινε στην έρευνα σχετικά με την φυσική αναπηρία.⁽⁸⁶⁾

Το πρόβλημα όμως υπάρχει και στις ΗΠΑ στο θέμα της κοινωνικής ασφάλισης των διαβητικών παιδιών. Οι οικογένειες με χαμηλό εισόδημα (10.000-19.000 δολλάρια) έχουν αυξημένο κίνδυνο να μείνουν ανασφάλιστες. Μολονότι οι ασφαλιστικές καλύψεις ιδιωτικών εταιριών είναι παρόμοιες και για οικογένειες με ινσουλινοεξαρτώμενα διαβητικά μέλη και για κείνες χωρίς ινσουλοεξαρτώμενα μέλη, εντούτοις πολλές οικογένειες δεν καλύπτονται ασφαλιστικά για ινσουλίνη (10%), σύριγγες (10%) και δείγματα μέτρησης γλυκόζης αίματος (30%). Τα έξοδα που δεν καλύπτονται από ασφαλιστικό ταμείο είναι 56% υψηλότερα στις οικογένειες με ινσουλοεξαρτώμενο παιδί. Το 17% των οικογενειών αυτών έχει έξοδα για το διαβήτη που υπερβαίνουν το 10% του οικογενειακού εισοδήματος.⁽⁸⁷⁾

Η υγεία εκτιμήθηκε ως ικανοποιητική, κακή ή πολύ κακή από το 67,8% των διαβητικών εν συγκρίσει με το 49% των μη διαβητικών. Γενικά οι διαβητικοί εκτιμούσαν ότι αισθάνονται χειρότερα από τους άλλους και ανησυχούσαν περισσότερο για την κατάσταση της υγείας τους.⁽⁸⁸⁾

Σχεδόν υπήρχε διπλάσια διαφορά στις οδοντιατρικές επισκέψεις ανάμεσα στους διαβητικούς των οποίων το ετήσιο εισόδημα ήταν μικρότερο των 10.000 δολαρίων ΗΠΑ και εκείνων με ετήσιο εισόδημα άνω των 50.000 δολαρίων ΗΠΑ.⁽⁸⁹⁾

Σχετικά με τη συχνότητα επισκέψεων σε ιατρούς για τον έλεγχο του διαβήτη τους αυτή είναι 4 και 3,3 ετήσιες επισκέψεις για τους ινσουλινοεξαρτώμενους και με πόσιμα φάρμακα θεραπευόμενους αντίστοιχα(⁹⁰⁾.

Επίσης το 13% των συνολικών ετήσιων ημερών νοσηλείας σε νοσοκομεία αφορούν διαβητικούς. Από αυτές τις μέρες το 20% αφορούσε τον λόγο νοσηλείας τον ίδιο του διαβήτη, το 52% ασθένειες σχετιζόμενες με το διαβήτη και το 28% λόγους άσχετους του διαβήτη.⁽⁹⁰⁾

Οι διαβητικοί τύπου ΙΙ έχουν διπλάσια πιθανότητα να νοσηλευτούν από τους μη διαβητικούς. Η νοσηλεία τους σχετίζεται με την μεγάλη ηλικία τους με την κακή ρύθμιση του διαβήτη τους και από την παρουσία επιπλοκών.⁽⁹¹⁾

Έτσι ενώ πρέπει να έχουν τιμές κάτω των 8 και κοντά στο 7 που σημαίνει ικανοποιητική ρύθμιση οι πλειονότητα των διαβητικών έχει τιμές 8 έως 9.⁽⁹²⁾

Σχετικά με τη συχνότητα άλλων εξετάσεων σε 18 μηνών έρευνα το 44% των διαβητικών έκανε εξέταση γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης τουλάχιστον μια φορά, το 94% έκανε τουλάχιστο μια φορά εξέταση γλυκόζης αίματος, το 68% έκανε τουλάχιστον μια φορά εξέταση χοληστερόλης , το 74% έκανε τουλάχιστον μια φορά εξέταση κρεατινίνης και το 94% έκανε τουλάχιστον μια φορά μέτρηση πίεσης.⁽⁹³⁾

Η ποιότητα ρύθμισης του διαβήτη δεν έχει σχέση με το είδος του ασφαλιστικού ταμείου, ούτε με τον αριθμό ετήσιων επισκέψεων σε ιατρό, ούτε με το είδος της ειδικότητας του ιατρού που ρυθμίζει το διαβήτη. Η έρευνα απέδειξε ότι το 88% των διαβητικών έκανε μια τουλάχιστον επίσκεψη το εξάμηνο και το 65% μια επίσκεψη κάθε τρίμηνο στον ιατρό. Οι ινσουλινοεξαρτώμενοι διαβητικοί έκαναν στο 68% αυτομέτρηση της γλυκόζης αίματος τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα και το 45% μια φορά την ημέρα ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά στους μη ινσουλινοεξαρτώμενους είναι 26% και 7%. Σχετικά δε με την εξέταση της γλυκόζης των ούρων αυτή γινόταν μια φορά τουλάχιστον την εβδομάδα από το 14% και 86 των ινσουλινοεξαρτώμενων και μη διαβητικών. Τελικά η έρευνα κατέληξε ότι ο γλυκαντικός έλεγχος των διαβητικών ήταν μηδαμινός⁽⁹⁴⁾.

1. American Diabetes Association: Direct and Indirect Costs of Diabetes in the United States in 1992, Alexnadria, V.A., A.D.A., 1993.
2. Eisenberg J.M.: Clinical economics: A guide to the economic analysis of clinical practices, JAMA 262: 2879-2886, 1989.
3. Entmacher PS, Sinnock P, Bostic E, Harris Ml, The economic impact of diabetes, In Diabetes in America, diabetes data compiled 1984, National Diabetes Data Group, NIH Publ. No. 85-1468, Washington DC : US Government Printing Office, 1985, XXXII : 1-13.
4. Fox NA, Direct and indirect costs of diabetes in the United States in 1992, Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1993.
5. Rubin RJ, Altman WM, Mendelson DN, Health expenditure for people with diabetes mellitus, 1992, J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994, 78 : 809A-809F.
6. Huse DM, Oster G, Killen AR, Lacey MJ, Colditz GA, The economic costs of non-insulin-dependent diabetes mellitus, JAMA 1989, 262 : 2708-2713.
7. Alberti KGMM, The costs of non-insulin-dependent diabetes mellitus, Diabetic Medicine, 1997, 14 : 7-9.
8. The direct and indirect costs of diabetes in the United States, www.diabetes.org/adatx/diabetes/factsheets/cost.html, 1998.
9. Pathak DS, Burke TA, Economic evaluations and diabetes, Pharm. Pract. Manag. Q 1998 Jan, 17(4):17-24.
10. New costs of diabetes in America, ADA, www.diabetes.org/adami/advocacy/newcost.htm, 1998
11. Money matters, www.diabetes.com, 1998
12. Alastair Gray, Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes : economic analysis alongside randomized controlled trial (UKPDS 41), British Medical Journal, May 2000.
13. McKendry JB, Direct costs of diabetes care : a survey in Ottawa, Ontario, 1986, Can. J. Public Health, 1989, Mar-Apr; 80(2):124-8.
14. Laing W, Williams R, Diabetes. A model of Health Care Management, Office of Health Economics, London, 1989.
15. Currie L, Gill L., Peters JR., Costs of diabetes-related complications. Diabetes Med. 1996; 13 (Suppl.3): S57.
16. Hernandez CA, Bradish GI, Rodger NW, Rybansky SI, Self-awareness in diabetes : using body cues, circumstances, and strategies, Diabetes Educator, Jul-Aug. 1999, 25(4):576-84 (22 ref.).
17. Klonoff David, An economic analysis of Interventions for Diabetes, Diabetes Care, March 2000.
18. Detsky AS, Are clinical trials a cost-effective investment?, JAMA 262 : 1795-1800, 1989.
19. Mandelblatt JS, Fryback DG, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR, Assessing the efectiveness of health interventions for cost-effectiveness analysis : Panel on cost-effectiveness in Health and Medicine, J. Gen. Intern. Med., 12:551-558, 1997.
20. Board of Governors of the Federal Reserve System : Federal Reserve Bulletin, Vol. 83, No. 1, Board of Governors of the Federal Reserve System, Washington, D.C., January 1997.
21. Savolainen EA, Lee QP, Diabetic retinopathy : need and demand for photocoagulation and its cost-effectiveness : evaluation based on services in the United Kingdom, Diabetologia 23 : 138-140, 1982.
22. Foulds WS, McCuish A, Barrie T, Green F, Scobie IN, Ghafour IM, McClure E, Barber JH, Diabetic retinopathy in the West of Scotland : its detection and prevalence and the cost-effectiveness of a proposed screening programme, Health Bull 41 : 318-326, 1983.
23. Javitt JC, Canner JK, Sommer A, Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type I diabetes, Ophthalmology 96: 255-264, 1989.
24. Javitt JC, Canner JK, Frank RG, Steinwachs DM, Sommer A, Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus : a health policy model, Ophthalmology 97 : 483-495, 1990.
25. Dasbach EJ, Fryback DG, Newcomb PA, Klein R, Klein BEK, Cost-effectiveness of strategies for detecting diabetic retinopathy, Med Care 29: 20-39, 1991.
26. Javitt JC, Aiello L, Lloyd PA, Bassi LJ, Chiang YP, Canner JK, Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus : savings associated with improved implementation of current guidelines, Ophthalmology 98 : 1565-1574, 1991.
27. Fendrick AM, Javitt JC, Chiang YP, Cost-effectiveness of the screening and treatment of diabetic retinopathy : what are the costs of underutilization?, Int. J. Technol. Assess. Health Care 8 : 694-707, 1992.
28. Drummond MF, Davies LM, Ferris FL III, Assessing the costs and benefits of medical research : the diabetic retinopathy study, Soc. Sci. Med. 34 : 973-981, 1992.
29. Javitt JC, Aiello LP, Chiang YP, Ferris FL III, Canner 3K, Greenfield S, Preventative eye care in people with diabetes is cost-saving to the federal government, Diabetes Care 17 : 909-917, 1994.
30. Matz H, Falk M, Gottinger W, Kieselbach G, Cost-benefit analysis of diabetic eye disease, Ophthalmologica 210 : 348-353, 1996.
31. Hare 3W, Diabetes and pregnancy in Joslin’s Diabetes Mellitus, 13^th ed., Kahn CR, Weir GC, Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p. 889-899.
32. Kitzmiller JL, Buchanan TA, Kjos 5, Combs CA, Ranter RE, Preconception care of diabetes, congenital malformations and spontaneous abortions (Technical Review), Diabetes Care 19 : 514-541, 1996.
33. Scheffler PM, Feuchtbaum UB, Phibbs CS, Prevention : the cost-effectiveness of the California Diabetes and Pregnancy Program, Am. J. Public Health 82 : 168-175, 1992.
34. Elixhauser A, Weschler JM, Kitzmiller JL, Marks JS, Bennert JW, Coustan DR, Gabbe SG, Herman WH, Kaufmann RC, Ogata ES, Sepe S3, Cost-benefit analysis of preconception care for women with established diabetes mellitus, Diabetes Care 16 : 1146-1157, 1993.
35. Elixhauser A, Kitzmiller JL, Weschler JM, Short-term cost benefit of preconception care for diabetes (Letter), Diabetes Care 19 : 384, 1996.
36. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde R, The effect of angiotensin-converting-genzyme inhibition on diabetic nephropathy, N. Engl. J. Med. 329 : 1456-1462, 1993.
37. Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M, Long-term stabilizing effect of angiontensin-converting enzyme inhibitor on plasma creatinine and on proteinuna in normotensine type II diabetic patients, Ann. Int. Med. 118 : 577-581, 1993.
38. Siegel JE, Krolewksi AS, Warram JH, Weinstein MC, Cost-effectiveness of screening and early treatment of nephropathy in patients with insulin-dependent diabetes mellitus, J. Am. Soc. Nephrol 3 : S111-S119, 1992.
39. Borch-Johnsen K, Wenzel H, Viberti GC, Mogensen CE, Is screening and intervention for microalbuminaria worthwhile in patients with insulin dependent diabetes ?, BMJ 306 : 1722-1725, 1993.
40. Kiberd BA, Jindal KK, Screening to prevent renal failure in insulin dependent diabetic patients : an economic evaluation, BMJ 311 : 1595-1599, 1995.
41. Hendry BM, Viberti GC, Hummel S, Bagust A, Piercy J, Modelling and costing the consequences of using an ACE inhibitor to slow the progression of renal failure in type 1 diabetic patients, Q. J. Med. 90 : 277-282, 1997.
42. Garattini L, Brunetti M, Salvioni F, Barosi M, Economic evaluation of ACE inhibitor treatment of nephropathy in patients with insulin-dependent diabetes mellitus, Italy Pharmacoeconomics 12 : 67-75, 1997.
43. Rodhy PA, Lewis EJ, Firth LM, The Collaborative Study Group : An economic analysis of captopril in the treatment of diabetic neuropath, Diabetes Care 19 : 1051-1061, 1966.
44. LeFloch JP, Charles MA, Philippon C, Perlemuter L, Cost-effectiveness of screening for microalbuminaria using immunochemical dipstick tests or laboratory assays in diabetic patients, Diabet. Med. 11 : 349-356, 1994.
45. William H, Dasbach EJ, Songer TH, Eastman R, The cost-effectiveness of intensive therapy for diabetes mellitus, Endocr. Metab. Clin. of North America, Vol. 26, No. 3 : 679-682, Sept. 1997.
46. Eastman RC, Javitt JC, Herman WH, Dasbach EJ, Copley-Merriman C, Maier NM Dong F, Manninen D, Zbrozek AS, Kotsanos J, Garfield SA, Harris M, Model of complications of NIDDM. II. Analysis of the health benefits and cost-effectiveness of treating NIDDM with the goal of normoglycemia, Diabetes Care 20 : 735-744, 1997.
47. Laugharne E, Steiner G, Tri-hospital Diabetes Education Center (Tridec) : a cost effective, kooperative venture, Can. Nurse 70 : 14-19, 1977.
48. Studies Demonstrate Savings, www.diabetes.org_adami/advocacy/study.htm, 1998.
49. Spaulding RH, Spaulding WB, The diabetic day-care unit. II. Comparison of patients and costs of initiating insulin therapy in the unit and a hospital, Can. Med. Assoc. J 114 : 780-783, 1976.
50. Davidson JK, Delcher HK, Englund A, Spinoff cost/benefits of expanded nutritional care, J. Am. Diet. Assoc. 75 : 220-257, 1979.
51. Nersesian NM Zaremba M, Willhoite B, Impact of diabetes outpatient education program : Maine, MMWR 31 : 307-314, 1982.
52. Schwartz R, Zaremba M, Pa K, Third-party coverage for diabetes education program, QRB 11 : 213-217, 1985.
53. Zaremba MM, Willhoite B, Ra K, Self-reported data : reliability and role in determining program effectiveness, Diabetes Care 8 : 486-490, 1985.
54. Whitehouse FW, Whitehouse IJ, Cox MS, Goldman J, Kahkonen DM, Partamian J, Tamayo RC, Outpatient regulation of the insulin-requiring person with diabetes (an alternative to hospitalization), J. Chron. Dis. 36 : 433-438, 1983.
55. Fishbein HA, Precipitants of hospitalization in insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) : a statewide perspective, Diabetes Care 8 : 61-64, 1985.
56. Rettig BA, Shrauger DG, Recker RR, Gallagher TF, Wiltse H, The randomized study of the effects of a home diabetes education program, Diabetes Care 9 : 173-178, 1986.
57. Bruce DG, Clark EM, Danesi GA, Campbell LV, Chisholm DJ, Outpatient initiation of insulin therapy in patients with diabetes mellitus, Med. J. Aust. 146 : 19-22, 1987.
58. De Weerdt I, Visser AP, Kok GJ, De Weerdt O, Van der Veen EA, Randomized, controlled multicentre evaluation of an education programme for insulin-treated diabetic patients : effects on metabolic control, quality of life and costs of therapy, Diab. Med. 8 : 338-345, 1991.
59. Kaplan PM, Davis WK, Evaluating the costs and benefits of outpatient diabetes education and nutrition counseling, Diabetes Care 9 : 81-86, 1986.
60. Feddersen E, Lockwood DH, An inpatient diabetes educators impact on length of hospital stay, Diabetes Educ. 20 : 125-128, 1994.
61. Stuart ME, Redefining boundaries in the financing and care of diabetes : the Maryland experience, Milbank Q 72 : 679-694, 1994.
62. Levetan CS, Salas JR, Wilets IF, Zumoff B, Impact of endocrine and diabetes team consultation length of stay for patients with diabetes, Am. Med. 99 : 22-28, 1995.
63. Edelstein EL, Cesta TG, Nursing case management : an innovative model of care for hospitalized patients with diabetes, Diabetes Educ. 19 : 517-521, 1993.
64. Drozda DJ, Dawson VA, Long DJ, Freson LS, Sperling MA, Assessment of the effect of a comprehensive diabetes management program on hospital admission rates of children with diabetes mellitus, Diabetes Educ. 16 : 389-393, 1990.
65. Aubert RE, Herman WH, Waters J, Moore NM, Sutton D, Peterson BL, Bailey CM, Koplan JP, Nurse care management to improve glycemic control in diabetic patients in a health maintenance organization : a randomized, controlled trial, Ann. Intern. Med. 129 : 605-612, 1998.
66. Lane JD, Personality Correlates of Glycemic Control in Type 2 Diabetes, Diabetes Care, Sept. 2000.
67. Franz MJ, Splett PL, Monk A, Barry B, McLain K, Weaver T, Cooper N, Upham P, Bergenstal R, Mazze RS, Effectiveness of medical nutrition therapy provided by dieticians in the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus : a randomized, controlled clinical trial, J. Am. Diet. Assoc. 95 : 1009-1017, 1995.
68. Monk A, Barry B, McLain K, Weaver T, Cooper N, Franz MJ, Practice guidelines for medical nutrition therapy provided by dieticians for persons with non-insulin-dependent diabetes mellitus, J. Am. Diet. Assoc. 95 : 999-1006, 1995.
69. Franz MJ, Splett PL, Monk A, Barry B, McLain K, Weaver T, Upham P, Bergenstal R, Mazze PS, Cost-effectiveness of medical nutrition therapy provided by dieticians for persons with non-insulin-dependent diabetes mellitus, J. Am. Diet. Assoc. 95 : 1018-1024, 1995.
70. Starostina EG, Antsiferov M, Galstyan GR, Trautner C, Jorgens V, Bott U, Muhlhauser I, Berger M, Dedov II, Effectiveness and cost-benefit analysis of intensive treatment and teaching programmes for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in Moscow: blood glucose versus urine glucose self-monitoring, Diabetologia 37 : 170-176, 1994.
71. Allen BT, DeLong ER, Feussner JR, Impact of glucose self-monitoring on non-insulin-treated patients with type II diabetes mellitus, Diabetes Care 13 : 1044-1050, 1990.
72. Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE, Wagner EH, Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes, Diabetes Care, Mar. 1999 22(3) : 382-7 (36 ref).
73. Mackey WC, McCullough JL, Conlon TP, Shepard AD, Deterling PA, Callow AD, O’ Donnell TF: The costs of surgery for limb-threatening ischemia., Surgery 99:27-35, 1986
74. Payola CA, Nichter LS, Baker D, Busuttil RW, Machleder HI, Moore WS: Cost of treating advanced leg ischemia., Arch. Surg. 123:495-496, 1988
75. Gupta SK, Veith FJ, Ascer E, White Flores SA, Gliedman ML: Cost factors in limb-threatening ischaemia due to infrainguinal arterioschlerosis., Eur J. Vasc. Surg. 2:151-154, 1988
76. Cheshire NJW, Wolfe JHN, Noone MA, Davies L, Drummond M: The economics of femorocrural reconstruction for critical leg ischemia with and without autologous vein., J. Vasc. Surg. 15:167-175, 1992
77. Gibbons GW, Marcaccia EJ, Burgess AM, Pomposelli FB, Freeman DV, Campebell DR, Miller A, LoGerfo FW: Improved quality of diatebic foot care, 1984 vs 1990., Ach. Surg. 128:576-581, 1993
78. Panayiotopoulos YP, Tyrrell MR, Owen SE, Reidy JF, Taylor PR: Outcome and cost analysis after femorocrural and femoropedal grafting for critical limb ischaemia., Br. J. Surg. 84:207-212, 1997
79. Jonsson B, Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease, Eur Heart 17 (Suppl. A) : 2-7, 1996.
80. Pharoah POP, Hollingworth W, Cost effectiveness of lowering cholesterol concentration with statins in patients with and without pre-existing coronary heart disease : life table method applied to health authority population, BMJ 312 : 1443-1448, 1996.
81. Marwick C, Intensive smoking cessation efforts cost-effective (Editorial), JAMA 276 : 1291, 1996.
82. Hatziandreou EI, Koplan JP, Weinstein MC, Caspersen CJ, Warner KE, A cost-effectiveness analysis of exercise as a health promotion activity, Am. J. Public Health 78 : 1417-1421, 1988.
83. Nichols G.A., Brown J.B., Depression Prevalence, Treatment, and Costs of Health Care in Type 2 Diabetes (DM2), Center for Health Research, Porland, OR
84. Diabetes and depression enhance each other’s severity and cost, Am. Diab. Assoc. 59^th Ann. Scient. Sessions, June 1999.
85. Robinson N, Lloyd CE, Stevens LK, Social deprivation and mortality in adults with diabetes mellitus, Diabetic Medicine 15 : 205-212, 1998.
86. Matsushima M, Tajima N, Agata T, Yokoyama J, Ikeda Y, Isogai Y, Social and Economic Impact on youth-onset diabetes in Japan, Diabetes Care, Vol. 16, No. 5, May 1993.
87. Songer TH, LaPorte R, Lave J, Dorman J, Becker D, Health insurance and the financial impact of IDDM in families with a child with IDDM, Diabetes Care, Vol. 20, No. 4, April 1997.
88. Bourdel-Marchasson I, Dubrosa B, Manciet G, Decamps A, Emeriau JP, Dartigues JF, Prevalence of diabetes and effect on quality of life in older French living in the community : the PAQUID Epidemiological Survey, JAGS 45 : 295-301, 1997.
89. Tomar S, Dental and other Health Care visits among US adults with diabetes, Diabetes Care, Oct. 2000.
90. Kangas T, Aro S, Koivisto VA, Salinto M, Laakso M, Reunanen A, Structure and costs of health care of diabetic patients in Finland, Diabetes Care 19(5) : 494-7, May 1996.
91. O’ Connor P, Crabtree B, Nakamura R, Kelley D, Hospitalization experience of Navajo subjects with type II diabetes and matched controls : an historical cohort study, J. Clin. Epidemiol. Vol. 43, No. 9 : 881-890, 1990.
92. Κinmonth AL, Randomized controlled trial of patient centred care of diabetes in general practice : impact on current wellbeing and future disease risk, www.findarticles.com/cf_1/m0999/1998_Oct_3…/article.jhtml
93. Kell SH, Drass J, Bausell RB, Thomas KA, Osborn MA, Gohdes D, Measure of disease control in Medicare beneficiaries with diabetes mellitus, Journal of the American Geriatrics Society 47(4) : 417-22 (24 ref), Apr. 1999.
94. Ηarris M, Health Care and Health Status and Outcomes for patients with type 2 diabetes (Statistical Data Included), Diabetes Care, June 2000.

© Copyright-VIPAPHARM. All rights reserved